李新明 同济大学附属东方医院
二尖瓣反流是在临床上最常见的心脏瓣膜病之一，二尖瓣反流的早期诊断、评估及及时治疗很重要。经皮二尖瓣修复（PMA）是近年来出现的治疗二尖瓣反流的方法，它利用冠状静脉窦同二尖瓣瓣环临近的位置关系，通过在冠状静脉窦内植入器械来达到收缩瓣环减少反流的作用。冠状静脉窦解剖变异较大，因此使用无创影像学方法术前评估冠状静脉窦有重要意义。
冠状静脉窦的解剖
冠状静脉窦（Coronary sinus，CS）是心脏静脉回流的重要通路，沿着房室沟与回旋支相伴走形在左房后部，经冠状动脉窦口进入右心房。从左到右有以下重要的分支汇成：心大静脉（Great cardiac vein，GCV），左房斜静脉（Oblique vein of left atrium）又称马歇尔静脉（Marshall vein），左室后静脉（Posterior vein of left ventricle，PVLV），后室间静脉（Posterior interventricular vein，PIV）又称心中静脉（Middle cardiac vein，MCV），心小静脉（Small cardiac vein，SCV）。冠状静脉窦的解剖位置上平行于二尖瓣后瓣环的后部，Von Ludinghausen等通过尸检发现只有12%的研究对象的冠状静脉窦与二尖瓣瓣环在同一平面上，其余具有不同程度的抬高。也就是说，大部分人的冠状静脉窦位于二尖瓣瓣环的上方，也就是左房后壁的后方。其解剖见图1。
图1. 双源CT三维图像显示冠状静脉窦及其主要分支。可见心大静脉（GCV），冠状静脉窦（CS），左室后静脉（PVLV），后室间静脉（PIV），心小静脉（SCV）
经皮二尖瓣修复术的原理
经冠脉静脉窦的二尖瓣瓣修复术又名二尖瓣瓣环环缩术（Percutaneous Mitral Annuloplasty，PMA），理论依据是利用二尖瓣瓣环与冠状静脉窦相平行和邻近的解剖特点，将特制的器械置入冠状静脉窦，通过减少其与二尖瓣后叶瓣环的相对距离，使得瓣环缩小，进而使二尖瓣口面积减少，从而减少反流量。见图2。
图2. (a)二尖瓣瓣环与冠状静脉窦位置关系；(b)经皮二尖瓣瓣环环缩术的基本解剖原理
经皮二尖瓣修复术的局限性及相关评估因素的意义
经冠状静脉窦的二尖瓣瓣环环缩术有如下可能需进行评估的局限性：
1. 冠状静脉窦的位置、大小、长度、形态以及冠状静脉窦瓣的存在。
2. 冠状静脉窦毗邻冠状动脉回旋支，手术器械经过冠状静脉窦时可能会压迫到回旋支，造成继发的心肌缺血甚至心肌梗死。
3. 二尖瓣瓣环环缩术的可行性依赖于二尖瓣瓣环的弹性，因此需要明确有无明显瓣环的钙化。
针对上述可能存在的局限性，利用无创影像学方法评估二尖瓣反流患者的冠状静脉窦、二尖瓣瓣环及冠状动脉之间的解剖变异情况，诸如冠状静脉窦开口内径及长度（见图3），二尖瓣瓣环内径及其与冠状静脉窦位置关系（见图4），冠状静脉窦与冠状动脉关系（见图5）等，在术前给予充分了解，以此来评估手术的风险及可行性，对提高手术成功率，降低手术风险的术后并发症具有重要意义。
图3. 二维图像冠状面显示冠状静脉窦开口的上下径
图4. 二维四腔面（4C）上显示二尖瓣瓣环（MA）内径，冠状静脉窦到二尖瓣瓣环（CS-MA）距离。图中显示：左房（LA），左室（LV），冠状静脉窦（CS），二尖瓣瓣环（MA）
图5. 图像显示冠状动脉回旋支与冠状静脉窦相交，交点位于冠状静脉窦下方