陈韵岱 解放军总医院心血管内科
目前，全球的慢性肾脏疾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的发病率逐渐上升。CKD是冠状动脉疾病发生和发展的独立危险因素，合并CKD的冠心病患者年龄高于普通人群，女性比例高，合并高血压、糖尿病、心力衰竭和3支病变比例明显增高，发生急性心肌梗死比例高，冠状动脉介入治疗术后临床预后差。同样，心血管疾病是CKD患者全因死亡的最主要的因素，占据43%以上。合并CKD的冠心病患者介入治疗风险大，并发症发生率高，包括出血、急性肾功能损伤和死亡等。但是，研究显示，PCI能够切实改善合并CKD的冠心病患者的临床症状和预后。因此，该人群的介入治疗成为心血管内科医生面临的巨大挑战。
在合并CKD的冠心病患者的介入治疗前，要做好积极的术前准备。首先，应明确患者的CKD分期。2011年ACCF/AHA公布的冠状动脉血运重建治疗指南中显示，在接受PCI的患者中，应当充分估计肾小球滤过率并且调整肾脏代谢药物的剂量（建议分类I；证据级别：B）。我们通常采用Cockcroft-Gault公式和MDRD公式计算肌酐清除率和肾小球滤过率，根据患者的实际情况调整替罗非班、低分子肝素和磺达肝癸钠的用量，从而减少出血风险。与普通患者相比，合并CKD的冠心病患者PCI相关的死亡率增高5倍，ESRD的患者增高10倍。因此，介入治疗术前，要充分判断患者围手术期的各种不良心血管事件发生的可能性并做好充分的预警，向家属及患者本人进行充分告知。
第二，该人群PCI相关的急性肾损伤（AKI）明显增加。CKD5期患者AKI的发生率高达25%，是普通患者的20倍以上。对于CKD3期（eGFR≤ 60ml/min/1.73m2）以上的患者，术前应该充分评价介入治疗的获益与风险，病情十分需要的情况下，围手术期需要严密监测患者的肾脏功能（包括eGFR、胱抑素C、血清肌酐、血尿素氮、肾小管功能以及尿常规等），选择等渗对比剂（碘克沙醇）或低渗对比剂，严格控制对比剂的用量。术前术后给予充分的水化治疗，能够有效的减少AKI的发生。目前我中心采用的水化方案是术前24小时连续给予生理盐水60 ml/h，碳酸氢钠125 ml，术后24小时连续给予生理盐水60 ml/h。对于ESRD的患者，我中心多采用术前1天充分透析，术后即刻床旁血滤1次，有效清除对比剂等肾脏毒性物质的方案。
第三，合并CKD的冠心病患者，冠状动脉病变多数较为复杂，以左主干及多支病变为主，同时血管钙化、扭曲明显，介入治疗对术者及器械的要求高，手术过程艰难，建议选择罪犯血管进行干预，同时病变部位弥漫，建议分次手术。
第四，术后给予有效的充分的二级预防用药，定期随访，监测患者的各项生命体征及检测结果。
总之，合并CKD的冠心病患者病情复杂，介入检查及治疗风险大，MACE事件发生率高，患者的长期预后较差。临床医生要缜密思考，制定精细化的治疗方案，保证手术的顺利进行及患者顺利康复。