病例摘要
患者男性，68岁，因“间歇性跛行 2年， 加重3个月”入院。
临床表现：间歇性跛行 2年， 加重3个月，伴右足拇趾溃疡。踝/肱指数: 右侧 0.41， 左侧 0.89，6 分钟最大步行距离 30米。
既往史：2010年3月2日双侧行肾动脉支架术。既往有冠心病、稳定劳力型心绞痛病史。
危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、既往吸烟史。
血管造影：右腘动脉起始端闭塞（图1），右膝下动脉三支均闭塞（图2） ，右胫后动脉中远段经侧枝显影（图2）。
手术经过
经左侧股动脉路径，引入6F 90 cm长鞘至右股浅动脉远端，用4.0×80 mm的OTW球囊作支撑，0.018×300 cm的V-18导丝成功推送过腘动脉闭塞病变，随后8ATM×120S对病变扩张一次（图3）。扩张后造影显示血管通畅，无夹层，残余轻度狭窄（图4）。
DSA路径图（图5）引导下， V-18导丝在2.5×80 mm的OTW球囊支撑下成功推送过胫后动脉近端闭塞病变（图6） ，随后5ATM×120S对病变扩张一次（图7）。
扩张后造影显示血管通畅，无夹层，但残余狭窄约50%（图8）。交换为 3.5×80 mm的OTW球囊， 5ATM×120S对病变再扩张一次（图9）。扩张后造影显示血管通畅，无夹层，无明显残余狭窄（图10）。
讨论
有关胫腓干、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉经皮血运重建方面的临床报道，虽然可追溯到Dottor和Judkin的早期工作，但与主动脉-髂动脉及股浅动脉的介入比较，受到一定限制。这种情况与几个问题有关包括：1.间歇性跛行因单纯腘下动脉疾病所致少见；2.一般认为膝至足水平只要三支主干的一支通畅即可以防止关键性下肢缺血；3.腘下动脉经皮介入的再狭窄率居下肢动脉之最；4. 腘下动脉阻塞性疾病常为闭塞或弥漫性病变，往往伴有严重钙化；5.这类病变往往系长段弥漫闭塞病变，传统正向经皮球囊血管成形术（PTA）成功率不高，有经验的专家成功率一般不能超过80%。
由于介入技术和器材的进展，治疗腘下动脉病变的能力已有显著提高。病变远端逆向穿刺技术和新型开通闭塞器材的出现弥补了传统正向PTA 的不足。在过去的十几年里，有临床研究表明一处或多处腘下动脉狭窄及局限闭塞可经皮重建血运，其治疗关键性肢体缺血及间歇性跛行的疗效高，危险极低。这些研究表明技术和临床成功率达80%~95%(治疗狭窄的成功率优于闭塞)。一些有经验的中心报道腘下动脉介入的成功率可提高到90%以上。尽管外科搭桥仍然被认为是腘下动脉关键性缺血患者的标准治疗，但可以想象经皮血运重建的远期临床效果最终可能等同远端搭桥的结果。
必须强调腘下动脉血运重建的目标常与膝上病变不同。例如多数间歇性跛行患者膝下血管成形没有必要，仅仅治疗并存的近端病变往往足以缓解症状。有一类患者间歇性跛行仅由于腘下动脉病变所致，采用经皮治疗渐普遍。对于进行近端血运重建(外科或PTA)患者，腘下动脉PTA也被证明是正确的，因为对于血管严重病变的患者，血流量可能是股动脉－腘下动脉血运重建远期通畅的主要决定因素。对于静息时疼痛或缺血性溃疡患者，通常要求恢复三支主要腘下动脉中至少一支的血流，以便减轻或治愈远端缺血症状。对于这类患者，积极经皮重建血运可能达到极满意的结果 。
关于经皮腘下动脉血运重建有一点需要强调:再狭窄发生率高不应该成为决定是否采用经皮方法的因素，对许多患者来说，即使达到一支血管血运恢复，其前向营养血流足以挽救濒死的肢体。一经治愈，即使面临再狭窄或闭塞问题，多数患者还是满意这样做。腘下动脉远端外科血运重建的近期及远期结果不佳的事实进一步支持经皮介入策略。