陶贵周 王宏利 辽宁医学院附属第一医院
抗血小板治疗
PCI术后的抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷及血小板糖蛋白(GPIIb /IIIa 拮抗剂等， 目前抗血小板药物在PCI术后的应用已日趋规范。
阿司匹林：其作用机理是使血小板的环氧合酶-1（COX-1，即前列腺素合成酶-1）活化部位附近的529位丝氨酸残基乙酰化，使COX-1失活，减少血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板的聚集，减少血栓的形成，减少动脉粥样硬化导致的心肌梗死、卒中或血管死亡事件的发生，在一级预防试验中，阿司匹林应用组可以减少12%严重血管事件发生，减少大约20%非致死性心肌梗死的发生。在二级预防试验中，阿司匹林应用组显著减少严重血管事件的发生，减少大约20%卒中和冠状动脉事件，而不增加出血性卒中的发生。2006年PCI辅助抗栓治疗中国专家共识建议：PCI术后，不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗和出血危险的患者，可以考虑剂量300 mg/d，植入裸金属支架患者至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月，此后口服75~160 mg/d，我国2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出：心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（I，B）。继以100 mg/d长期维持（I，A）。
氯吡格雷：氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂。选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GP IIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，大量的临床研究已证实在接受PCI治疗术后持续使用氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗能够降低患者术后缺血性心血管事件发生的风险。2009年美国ACC/AHA PCI指南中推荐：（1）因急性冠状动脉综合征（ACS）接受了支架置入（BMS/DES）的患者应服用氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d至少持续12个月；（2）置入DES的患者可考虑氯吡格雷或普拉格雷治疗15个月以上。我国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）考虑药物涂层支架抑制内膜增生而延迟内皮修复， 术后仍需双重抗血小板治疗至少1年。
替卡格雷：血小板抑制和患者终点事件试验（Platelet Inhibition and Patient Outcomes，PLATO）结果显示，与氯吡格雷相比，替卡格雷主要联合终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）发生率由11.7%降至9.8%；次要联合终点（总死亡、心肌梗死和卒中）发生率由12.3%降至10.2%；主要出血发生率和严重出血发生率无显著差异；PLATO研究表明，对于计划早期行侵入性治疗的ACS患者，替卡格雷疗效优于氯吡格雷，且安全性较好。
GP IIb/IIIa受体拮抗剂：GP IIb/IIIa受体拮抗剂可增强抗凝效果，但同时出血并发症增加。对>75岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议使用；在经选择的STEMI患者于直接PCI时(行或不行支架术)，静脉应用阿昔单抗（IIa，A）、依替非巴肽（IIa，B）和替罗非班（IIa，B）是合理的。阿昔单抗用法：静脉推注0.25 ms/kg，再以0.125 μg-1·kg·min-1（最大10 μg/min）维持静脉滴注12 h；依替非巴肽用法：先静脉推注180 μg，10 min后再推注180 μg，再以2.0 μg·kg-1·min-1静脉滴注12~24 h；替罗非班用法：静脉推注负荷量25 μg/kg，再以0.15 μg·kg-1·min-1维持静脉滴注24 h；在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GP IIb/IIIa受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者，可能获益更多。
抗凝治疗
PCI术后进行抗凝治疗是必要的，目前常用的抗凝药物有以下几种：肝素（普通肝素和低分子肝素）、华法林、直接凝血酶原抑制剂如比卢伐定、Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠等，现对几种抗凝药物的最新进展作简要概述.
普通肝素：亦称标准肝素或未分级肝素， 是一族化合物的名称， 分子量在3000~30000 D 之间， 平均分子量15000 D。其抗凝机理是：通过肝素依赖性抑制因子（如A III、HCII、APCI）等辅助发挥抗凝作用，这些因子中ATIII占80% 。目前认为肝素与AT II形成肝素: ATIII复合物， 此复合物为快速反应抑制剂， 抑制FIIa、KK、FX IIa、FXa， 即阻断内源凝血瀑布的连锁反应。在一项入选4000例的ACS急性冠脉综合征患者的A-Z研究和一项入选8000例ACS患者的SYNERGY研究 表明， 不监测的情况下应用低分子肝素与通过APTT监测调整剂量的普通肝素相比临床疗效相似， 然而临床出血的发生率低分子肝素明显增多， 许多动物试验很早就证实低分子肝素引起出血的发生率低于普通肝素， 但是临床实践中低分子肝素引起出血的发生率并不比普通肝素低， 许多研究显示有出血并发症的患者伴随很高的死亡率。在有效监测下应用普通肝素是安全有效的。
低分子肝素：由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案。依诺肝索用法：年龄<75岁，血肌酐≤221 μmmol/L（2.5 ms/dl）（男）或≤177 μmmol/L（2.0 mg/dl）（女）者，先静脉推注30 mg，15 min后开始1 mg/kg ih Q12h，直至出院，最长使用8d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg ih Q12h，最长使用8d。肌酐清除率<30 ml/min者，给予1mg/kg ih Q24h 。
比伐卢定：EPLACE-2研究进一步证实了PCI中使用比伐卢定的长期疗效。研究显示紧急或择期PCI的患者应用比伐卢定加临时血小板膜糖蛋白（GP IIb/IIIa)拮抗剂或肝素加计划GP IIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗或依替巴肽）， 在30 d时比伐卢定与肝素具有相当的功效，出血略少；到6个月时， 比伐卢定组有较少患者死亡，但发生心肌梗死较多，但两项差异均无统计学意义；1年时比伐卢定组死亡率降低趋势持续存在，亚组分析显示在1624例合并糖尿病的患者中，比伐卢定组死亡及心肌梗死有减少的趋势；而肝素组需血运重建率有下降；证实PCI患者使用比伐卢定功效持久且死亡率较低。
磺达肝癸钠：是单一的戊糖成分，对IIa无抑制作用，对外源性凝血无明显干扰，减少了出血的发生。已有的研究肯定了磺达肝癸钠在急性心肌梗死的治疗。因此，有研究者认为，与依诺肝素相比，磺达肝癸钠在急性心肌梗死PCI术后的临床疗效和安全性方面有着明显的优势。
华法林：通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2~3次共1~2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周1次；调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动；华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。
关于抗血小板药物抵抗
阿司匹林抵抗：目前对于阿司匹林抵抗尚未形成全球统一定义，目前认为主要分为临床阿司匹林抵抗和实验室阿司匹林抵抗2种。虽然不同个体所需抑制血小板的阿司匹林的剂量不同，但即使达到1300 mg/ml，仍有阿司匹林抵抗存在。有学者认为应从以下几方面防治：明确适应证、规范阿司匹林的使用、提高长期治疗的依从性、尽量避免阿司匹林和其他非类固醇类抗炎药物合用、联用其他抗血小板药物如氯吡格雷或糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂等，也有研究认为对阿司匹林抵抗患者加用复方丹参滴丸，可以增强其敏感性，改善阿司匹林抵抗状态。
氯吡格雷抵抗：尚无统一定义，发生率波动于4%~38%。ACCF/AHA建议：1.加大氯吡格雷负荷量或维持剂量（600 mg较300 mg）及维持剂量（150 mg较75 mg）能够增加氯吡格雷抗血小板作用。对于反应差的高危患者，可考虑加大负荷及维持剂量。2.对于氯吡格雷反应差的患者，可选择其他药物如普拉格雷。也可在标准剂量的阿司匹林和氯吡格雷基础上家用西洛他唑，或单用西洛他唑。3.建立可行的抗血小板药物的实验室检测方法。
小结
综上所述，阿司匹林仍是PCI术后抗血小板的的首选用药，对于氯吡格雷抵抗患者可考虑应用替卡格雷；术后抗凝药物仍以UFH和LMWH为主，LMWH替代UFH已有初步证据。随着临床研究的不断进展，PCI术后强化抗栓治疗的重要性不断被医务工作者所认识。对PCI术后血栓的形成要以预防为主，正确使用抗栓药物，对预防支架内血栓形成及预防再梗起重要作用。