山西医科大学第二医院心内科 王风芝
2012年2月在JACC杂志发表的ACOVA（Abnormal COronary VAsomotion）研究，筛查连续376例因运动引发心绞痛的可疑冠心病的患者（伴或不伴休息时偶发胸痛，左室射血分数≥50%），对入选的304例（男性50%、年龄66±10岁）进行诊断性冠状动脉造影，139例（46%)冠状动脉狭窄≥50%；21例（7%）狭窄20%~49%；144例（47%）狭窄0%~20%，结果显示，在稳定型心绞痛患者中约半数冠状动脉造影未见或仅有轻微冠状动脉狭窄。进而，对冠状动脉狭窄0%~20%的124例患者，经导管注射乙酰胆碱（ACH）于左冠状动脉、之后右冠状动脉中，77例（62%)ACH试验呈阳性，47例（38%）阴性。ACH试验阳性者中35例（45%）出现心外膜冠状动脉痉挛（与冠状动脉内注入硝酸甘油后比较，注入ACH后管径减小≥75%），其中，冠状动脉近端痉挛仅1例，为局限痉挛；中段痉挛的8例中5例为弥漫性、3例呈局限性痉挛；26例（74%）痉挛位于冠状动脉远端者中25例呈弥漫性、仅1例为局限性痉挛。可见多数心外膜冠状动脉痉挛位于冠状动脉远端、几乎全为弥漫性痉挛，同时，缺血性心电图改变和胸痛症状先于心外膜冠状动脉痉挛。另42例（55%）ACH试验阳性者为微血管痉挛（给ACH后胸痛再现伴缺血性心电图改变、且无心外膜冠状动脉痉挛≥75%）。ACH诱发冠状动脉痉挛试验提示，痉挛的过程是从微细变化、再经微血管痉挛、严重时方引起心外膜冠状动脉痉挛、且从远端向近端扩散。研究中注射乙酰胆碱时采用由2、20、100和200 μg剂量递增法，未见严重不良反应。临床资料显示，与冠状动脉痉挛者相比，冠状动脉狭窄更多见于老年、男性、运动试验阳性更多、单纯运动引发胸痛多见、高胆固醇血症多见。冠状动脉痉挛者除运动引发胸痛外，休息时偶发胸痛较冠状动脉狭窄患者更多见，两者心血管危险因素及阳性心血管病家族史同样多见。无明显冠状动脉狭窄者中，ACH试验阳性者与阴性者比较，女性、运动引发胸痛及冠心病阳性家族史更多。
ACOVA研究结果证明，在稳定性心绞痛而冠状动脉造影无明显狭窄的患者中，冠状动脉痉挛的发生率很高，以女性、有心血管危险因素及冠心病家族史者更多，这一发现对临床有极大指导意义。现今，临床医生有时过分相信冠状动脉造影结果，对此类患者、尤其是女性，即使运动试验阳性也会认为多是假阳性，往往诊为非心脏原因胸痛，延误治疗，并会进行其他不必要检查。倘若心绞痛症状典型、结合运动试验阳性也可能认为是微血管痉挛所致X综征，但依据仍不足，不能完全确诊。如果对此类适合的患者造影时加做ACH试验，不仅能明确心绞痛是否由冠状动脉痉挛引起，而且能确定其严重程度。冠状动脉造影时加做ACH试验简单易行、较为安全可靠，值得推广，从中得出国人的资料，指导临床。