马根山 鞠成伟 东南大学附属中大医院
2012版ACCF冠状动脉血运重建的适用标准总结了多种临床情况下进行血运重建的策略，新版本的更新内容主要是急性冠状动脉综合征（ACS）低中危患者以及三支血管病变患者策略的评估和选择，对于规范我国的冠状动脉介入治疗有很多借鉴和指导意义。
临床医师面对的不是单纯的血管病变而是患有冠心病的患者
冠状动脉血运重建的适应证主要基于患者的综合情况，包括：
1. 临床表现（比如ACS、稳定性心绞痛）；
2. 心绞痛的程度（无症状的，CCS分级）；
3. 无创检查提示的缺血的范围和程度，以及影响预后的因素：慢性充血性心力衰竭、左室功能下降或糖尿病；
4. 药物治疗的程度，是否进行充分的抗缺血治疗（至少2种抗心绞痛药物改善症状）；
5. 冠状动脉解剖学，病变的范围和程度（单只病变、双支病变、三支病变，是否是累及左前降支「LAD」、左主干「LM」）（表1）。
重视无创检查和危险分层，充分评估心肌缺血的程度，根据患者的危险分层决定血运重建的策略。
评估方法包括运动试验、核素扫描、静息和负荷超声心动图、LVEF等。笔者认为目前国内对于无创检查的重视程度非常不够，虽然医疗设备条件限制了这方面的发展，但是无创检查对于评估患者心肌缺血的程度非常重要，尤其是稳定性心绞痛患者，可借助无创检查对患者做初步的危险分层，规范血运重建准则，让真正需要血运重建的患者获益。另外务必掌握适用于ACS的TIMI分级：1）年龄≥65岁；2）≥3个危险因素；3）确诊的CAD；4）既往7天服用阿司匹林；5）严重的心绞痛（24小时内发生≥2次）；6）ST段改变≥0.5 mm；7）心肌标记物升高。有以上任意一条记1分。低危：0~2，中危3~4，高危5~7。
ACS血运重建的适用标准，重视患者的心功能、血流动力学和心电的稳定性，超过时间窗（12~24小时）的部分患者仍有机会，尽早进行血运重建，让患者尽早获益。
1. ACS的血运重建AUC流程图（注：A-适合，U-不确定，I-不适合）：
2. 非梗死相关血管的血运重建取决于患者PCI或溶栓后，住院期间是否有再发缺血的症状和无创检查的结果。（适应证7~8）
3. 对于罪犯血管不明确的高危患者，或伴有心源性休克的患者，可对≥1支冠状动脉血运重建。（适应证12~13）
对于非ACS，非CABG患者，血运重建带给患者的益处不如ACS患者，更多的目的在于改善心肌缺血，缓解心绞痛的症状，正如COURAGE试验带给我们的启示。介入医师应知晓哪些患者不适合行血运重建。
1）冠状动脉病变未累及LAD，无创检查示低危或者没有进行无创检查，无症状，不适宜血运重建；如果有轻度的症状（CCSⅠ或Ⅱ），但没有接受充分的抗心绞痛药物治疗，也不适宜行血运重建；（适应证14~15，20）
2）冠状动脉病变未累及LAD，无创检查示中危，无症状，且没有接受充分的抗心绞痛药物治疗，不适宜行血运重建；（适应证16）
3）1支或2支冠状动脉临界病变（直径狭窄50%~60%），无症状，没有行无创检查或者检查结果不确定，即使血流储备分数（FFR）或者血管内超声（IVUS）检查有意义，也不适宜血运重建；如果有心绞痛症状，但是未行FFR或者IVUS检查或者FFR、IVUS检查未达到阳性标准亦不适宜血运重建；（适应证22~23）
4）单支冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变，其他血管正常，无症状，无创检查示低危，不适宜血运重建；如果有心绞痛症状，但没有接受充分抗心绞痛药物治疗，亦不适宜血运重建；（适应证24~25）
5）单支冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变，其他血管正常，无症状，无创检查示中危，且没有接受充分的药物治疗不适宜血运重建。（适应证26）
非ACS，既往经历CABG的患者，情况稍复杂，是否血运重建取决于桥血管是否狭窄、患者的症状、无创检查的结果等等。
一般而言，如果患者没有症状，无创检查示低危，LVEF正常，即使静脉桥血管狭窄，且患者没有接受充分的抗缺血药物治疗，血运重建也是不适宜的。血运重建适宜于有严重心绞痛症状的中高危患者。
多支血管病变、左主干病变血运重建方式的选择，学好SYNTAX评分。
血运重建方式的选择与患者的个体化因素及临床参数（比如糖尿病、左室收缩功能等）和当地的医疗模式有关。本次更新，SYNTAX评分被更广泛使用。对于多支血管病变，虽然有充分的药物治疗，但患者很难得到良好的治疗效果，无创检查常提示中高危，专家组认为这样的患者血运重建是适合的，但选择何种方式，需要参考更多的临床状况和个体化因素。
专家组对PCI和CABG做了分级和评分，量化冠状动脉的斑块负荷（CAD burden）、分析SYNTAX评分对临床医师的帮助。CABG几乎适合所有的临床情况，但PCI只适合包括LAD的2支血管病变；PCI对于中重度斑块负荷的3支血管病变、孤立的LM病变以及LM伴其他冠状动脉轻度斑块负荷的患者，AUC是不确定的；对于LM病变伴其他冠状动脉中重度斑块负荷的患者，PCI被认为是不适合的。详见表2（适应证62~69）。
小结
制定基本的客观的冠状动脉血运重建的适用标准目的在于让患者得益，获得更好的治疗效果。专家组反复强调此适用标准不能替代临床上合理的决定和实践经验，不可能包含临床上所有可能出现的临床状况，尤其标记为不确定的适应证，需要更多的临床研究和更丰富的实践经验确定血运重建的适宜性。中国的冠心病发病率仍在逐年升高，更多的患者需要血运重建，把握好其适用标准非常重要，让患者获益是最终目的，希望心血管介入医师首先重视患者的基本药物治疗，对有心绞痛症状的患者要有充分的抗缺血药物治疗，进行合理的危险分层，规范我们的介入治疗。
