陶军 中山大学附属第一医院
正方观点：辉煌延续，功不可灭
氢氯噻嗪是噻嗪类利尿剂的代表药物之一，在临床上已使用超过半个世纪，价格低廉、降压疗效确定、好的成本-获益比的优势使之广泛用于临床。目前包括美国JNC 7、欧洲ESC在内的多个指南仍推荐氢氯噻嗪可作为高血压降压治疗的一线药物。
药理作用及降压机制
氢氯噻嗪的分子式为C7H8ClN3O4S2（图1），作用于远曲小管，阻断钠-氯共同转运体，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na+-K+交换，也排泄K+；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。氢氯噻嗪对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。
噻嗪类利尿剂又可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂。噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等。噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪型，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管，包括氯噻酮等。
氢氯噻嗪初期降压机制是通过利尿使血浆和细胞外液容量减少。由于氢氯噻嗪使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，一方面使得体液和肾小管液能够通过调节机制快速恢复稳定，但另一方面抵消了噻嗪类药的降压作用。氢氯噻嗪长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关，这可能因其排钠而降低血管平滑肌内Na+的浓度，并通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性，以及增强对舒张血管物质的敏感性。
小剂量氢氯噻嗪的长期降压疗效主要反映的不是血容量减少，而是体循环血管阻力的降低，可能系血管壁离子成分改变所致。利钠作用导致细胞内Na+减少、K+离子进入细胞后再分布。噻嗪类药物引起的血管扩张作用与钾通道活化有关（图2）。
在高血压的发病机制中，盐敏感和容量负荷过大占相当大比重，氢氯噻嗪在降压治疗中占据不可替代的一席之地。
临床研究证据
早在60年代，美国退伍军人管理局协作研究（Veterans Administration Cooperative Study ）， 就已经证实氢氯噻嗪能够降低舒张压增高的男性高血压患者的主要心血管事件危险。90年代的高血压治疗医学委员会研究（MRC，Medical Research Council of trial of treatment of hypertension）则证实了噻嗪类利尿剂使用的是氢氯噻嗪和β受体阻滞剂阿替洛尔与安慰剂对比，能降低卒中、心血管事件发生率。而老年高血压欧洲合作组研究（EWPHE，European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial）中，同样证实氢氯噻嗪能有效降低血压。后期的老年收缩期高血压研究（SHEP， Systolic Hypertension in the Elderly Program Trial ）和降压降脂预防心脏事件研究（ALLHAT， Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）、以及老老年高血压研究（HYVET Hypertension in the Very ElderlyTrial）中均显示噻嗪类药物降低高血压死亡率和发病率。
指南相关建议
目前普遍被世界各国学者接受的观点认为高血压所有治疗的获益主要来自血压的降低。大量的临床研究证据显示氢氯噻嗪能有效降低血压，因此氢氯噻嗪治疗高血压可使患者获益，是合适的治疗药物。正是由于氢氯噻嗪能有效降压、减少高血压患者心血管事件，同时价格低廉，目前美国JNC 7、欧洲ESC以及中国高血压防治指南均推荐氢氯噻嗪作为高血压治疗的一线药物。美国指南建议利尿剂可作为无合并症高血压患者的首选用药。欧洲指南则建议氢氯噻嗪的强适应证包括单纯收缩期高血压、合并心力衰竭和黑人高血压。而中国指南也推荐氢氯噻嗪尤适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭的高血压。
适合中国国情的降压药物
中国高血压患者的特点：①我国是高盐饮食国家，老年高血压患者众多，大部分患者为盐敏感性高血压；②卒中仍是我国高血压人群的主要并发症；③存在医疗资源的地区差异，不同患者之间经济状况差异较大。结合这些特点，在我国高血压人群的治疗中，氢氯噻嗪有着十分重要的地位。根据高血压综合防治研究（CHIEF）的中国高血压综合防治问卷调查结果，受访医生中仅有12%在使用氢氯噻嗪降压治疗，仅有1%使用单片复方制剂，这与目前我国高血压治疗的控制率低有某种必然的联系。
总之，氢氯噻嗪应作为高血压治疗的一线用药，也更适合我国国情。过去的半个世纪中，氢氯噻嗪在降压治疗中功不可灭，其辉煌也必将延续。
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