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【本期导读】
>分叉病变中 IVUS 和 FFR 应用
> TARGET I 长支架队列研究公布
>经桡动脉途径冠状动脉介入治疗
>经导管主动脉瓣膜置换诊疗进展
【Cover Story】
作为历年来最受欢迎的教程之一，17日上午冠状动脉实用教程争议病例专场听众爆满，现场气氛热烈。本次争议病例专场共安排6例临床实践中出现的“批判性”病例，内容涉及复杂冠状动脉介入治疗、影像学检查及并发症处理等。由病例引出问题，结合不同的治疗方案的利弊提出循证医学证据，并由听者与讲者进行现场互动讨论。思想与激情在此碰撞，闪现出智慧的火花。
【现场快报】
[IVUS，FFR和分叉病变分类]
TCT主席Gregg W. Stone教授专访（上图）
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＜IVUS对PCI的重要意义＞
★血管造影是PCI 的基础，但血管造影仅观察到是管腔形态，不能展现管壁的细节。血管内超声（IVUS）能观察血管壁外弹力膜情况，了解斑块数量、血管大小以决定可以承受多大的球囊和支架，还可以知道病变起始和结束的确切位置。
★IVUS最重要的指导意义在于决定置入支架的直径。可能血管造影提示应置入2.5 mm的支架，但IVUS显示可置入3.5mm的支架，这样在IVUS指导下，可置入动脉管径能承受的最大直径的支架，而支架的直径是支架内血栓和再狭窄的首要预测因素。
★在术前行IVUS检查，还可发现没有预计到的病变，如血管造影认为是轻微病变，但IVUS发现是严重病变，如果不对此进行干预，就不能真正帮助患者。我在50%～60%的患者中应用IVUS，例如对一支大血管中很短的局限的简单病变，可以马上决定置入3.5 mm或4 mm的支架，这时不需应用IVUS；但对较小血管或长的复杂病变，IVUS有很大帮助，所以对左主干、分叉病变，IVUS是非常重要的。
★同时不需担心在左主干病变中使用IVUS的安全性。在大的冠状动脉中，IVUS的应用是非常安全的，在小的动脉中，有不到1％的可能会引起痉挛或夹层。
＜分叉病变：IVUS vs. FFR＞
★IVUS和血流储备分数（FFR）对分叉病变都很重要。FFR能从功能学方面判断病变的意义，是判定病变不需要处理的最好的检测方法。
★如果对所有病变都进行处理，会导致很多支架内血栓和再狭窄的发生；应只处理引起缺血的病变。FFR能判断哪些病变与缺血相关，哪些不是。狭窄50%~70%甚至有些80％的狭窄都不需处理，这样患者可有更好的长期预后。FFR和IVUS是互补的。应用FFR决定哪些病变需要处理，应用IVUS指导支架的置入，决定支架的长度和直径。
★但并不是所有的分叉病变都需要FFR。如果狭窄>90%，FFR肯定是阳性结果，肯定需要处理，这时就不需要FFR了；如狭窄为70％～90%，FFR有三分之二的可能是阳性，这时我们用自己的判断决定是否使用FFR，例如85%的狭窄可能不需要FFR，但发生MI时 70%的狭窄可能就需要FFR；如果狭窄<70%，FFR只有30%的可能阳性，这时就应常规使用FFR以判断这些轻中度病变是否需要处理。
＜分叉病变分类＞
我们采用Medina分类，因为这种分类方法简单明了。依据主支近、远侧及分支顺序，按有无病变标记，有病变（>50%狭窄）为1分。在Medina分类问世之前，我们也试过其他分类方法，但Medina方法是最简单的。其他分类方法太过复杂，不容易记忆，并且不能提供更多的能对分叉病变治疗有指导意义的信息。
【今日看点】
＜冠状动脉介入治疗“精选”并发症论坛＞
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2012年3月18日星期日8:30 AM-12:30 PM
国家会议中心一层多功能A厅
◆CTO病变介入术中指引导丝不能撤出的处理
◆DES术后多处支架断裂和获得性贴壁不良并极晚期支架内血栓
◆冠状动脉介入术后血管急性闭塞的深层思考
＜冠状动脉介入实用教程四＞
慢性完全闭塞病变
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2012年3月18日星期日8:30 AM-12:30 PM
国家会议中心一层多功能C厅
◆进入点的判断和导丝通过技术
◆操控导丝通过病变手感重要还是方向重要？
◆如何操控导丝通过侧支血管？
◆正向与逆向决策对比
【名家访谈录】
◎北京阜外心血管病医院乔树宾教授专访（左上图）：经桡动脉PCI
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＜导管及术式选择＞
处理简单病变时可选择4F或5F导管，处理分叉病变时则常用6F导管。采用经桡动脉PCI处理分叉病变时，要根据分支的具体情况选择适宜的术式。对大部分分叉病变而言，放置一个支架即可；对左主干分叉病变则需行双支架手术，并采用STEP等方法分两步置入。
＜改善导管支撑力，提高手术成功率＞
导引导管的支撑力对经桡动脉介入治疗的成功至关重要，但强支撑力的导管对术者经验有较高的要求。术者经验不足易引发夹层、冠状动脉闭塞甚至是死亡。经验丰富的术者则可通过自己的操作手法获得较强的支撑力，从而增加手术的成功率。
＜并发症桡动脉痉挛的防治＞
★其预防的主要措施有：①术前尽量让患者放松；②准确穿刺，避免反复穿刺诱发痉挛；③操作要简洁，避免反复刺激。
★治疗要点：一旦发生桡动脉痉挛时，要镇定，不要用力退出导管，以免导致血管撕脱；拔除导管时，若反复给予硝酸甘油仍不能成功则可暂时滞留，待痉挛解除后再行拔出。
◎复旦大学附属中山医院葛均波教授专访（右上图）：TAVR诊疗进展
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＜治疗指征＞
TAVR是主动脉瓣退行性病变治疗的新方法。对不适于外科手术的患者而言，TAVR内科治疗的效果更好；对同时具有内外科治疗适应证者，TAVR的疗效并不比外科换瓣差。
＜并发症的预防＞
与外科换瓣治疗相比，TAVR更易发生脑卒中的并发症。TAVR引发的脑卒中是由瓣膜植入时钙化病变的碎片所导致的，因而溶栓治疗无效。目前的预防策略是采用像伞一样的装置将破碎的钙化病变网住，以阻止其进入脑部。
＜建立心脏瓣膜治疗团队＞
TAVR涉及内科、外科、影像科、麻醉科等众多科室，建立以患者为中心的心脏瓣膜治疗团队有助于提高治疗的有效率，减少并发症，使患者最大程度的获益。
【最新研究公布】
＜TARGET I长支架队列研究最新公布＞
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◆3月17日上午， CIT大会最新临床试验与特色研究首次公布（二）专场，高润霖院士公布了其主持的TARGET I长支架队列研究结果。该研究是SFDA药物洗脱支架临床上市指南公布后的首项研究，研究结果的公布为试验产品获得SFDA批准提供了更进一步的证据，并标志着中国介入心脏病学新技术和新产品的诞生。
◆该试验涉及中国6个临床中心的50例患者，每例患者至少有一处长病变需置入33 mm或38 mm的FIREHAWK支架，参考段血管直径(RVD)为2.5 mm～4.0 mm。主要终点为9个月时支架内晚期管腔丢失。次级终点：器械、病变、和临床成功率，9个月时的支架内、支架近端边缘、支架远端边缘和节段内界定的再狭窄率，节段内晚期管腔丢失，支架内和节段内直径狭窄的百分比等。
◆结果显示，9个月时支架内晚期管腔丢失为（0.16±0.16）mm，节段内界定再狭窄率为0%；无死亡、Q波MI和支架血栓发生，1年时的非Q波MI发生率仅为4%。
◆高润霖院士认为，FIREHAWK支架对于治疗超长（35.2±9.4）mm冠状动脉病变效果卓越，安全性良好。
【精彩回眸】
＜CIT2009（第七届）＞
China Interventional Therapeutics (CIT) 2009
中国介入心脏病学大会（CIT）2009
2009年3月18日-22日
北京国际会议中心
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★CIT里程碑
◎首次设立“临床研究专题研讨峰会”
◎CIT“最新临床试验首次公布”专场
I-LOVE-IT， TAXUS Chinese Registry， PERFECT-AMI， FIREMAN， CREATE 2-Year
◎Angioplasty Summit - TCTAP at CIT（首次）
◎首次设立企业协办的“介入药物学和心血管预防”
【今日话题】
介入治疗金标准：CAG？IVUS？FFR？
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◆作为介入治疗重要的影像学和功能学检查，冠状动脉造影（CAG）、 IVUS和FFR在介入治疗中的地位日益凸显。
◆CAG可瞬间展示冠状动脉轮廓及血管树整体分布情况，能够展示病变全貌，是介入治疗重要依据。
◆IVUS则从血管腔内提供一个高分辨率切面图像，不但可判断血管腔狭窄程度，更重要的是能更精确提供病变形态学证据， 对复杂病变，如左主干、分叉、CTO等，IVUS的指导作用是CAG所不能比拟的。
◆FFR从功能学上判断某一处冠状动脉病变是否引起心肌缺血，相对于IVUS，FFR应用于临界病变和多支病变有着独特优势。
◆对于冠心病介入治疗，三者均起重要作用，而何者能够成为介入治疗金标准？在18日特殊病例讨论专场中，陈方、吕吉元， 苗立夫等众多教授将从实际病例出发，为您解读CAG、IVUS和FFR在冠状动脉介入治疗中的作用及地位。敬请关注。
>>>本期互动：你如何看待介入治疗金标准：造影？IVUS？FFR？欢迎就此话题发表观点参与互动，请发送IC+回复内容至15210699581或登录国际循环网www.icirculation.com e周快报专区发表看法，我们将在后续e周快报中选登。
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