《国际循环》： IVUS和OCT对于复杂病变决策很有帮助，请您谈谈这方面的应用经验。
杨跃进院长： IVUS是个成熟的东西，OCT是个新东西。从升级换代来说，虽然同样是血管里的影像评价系统，但一个是已经成熟了的，或者说是定论的，一个是属于比较先进的。从武器角度来说，一个属于常规武器， 一个属于升级了的常规，或者是超级武器，可以这么说。从性能上来说，从影像的质量来说，一个是分辨率提高了十倍，100微米即0.1毫米，这是IVUS，而OCT提高到10个微米，那就很清晰了，所以从这个意义来说，它又是一个从常规武器到尖端武器的飞跃。从临床应用来说，我个人体会，我们一共做了大概近500例OCT，做了不少，IVUS我们做了近1000例，也不少。从我的感觉来说，OCT更好的是对内膜、浅表内膜的评价更加有意义，对深的即穿透内膜一两毫米以后可能价值就差了，而IVUS对表浅的内膜的评价虽然不是很清晰，但是对深部穿透力比较强，从这个意义上来说，IVUS适合看血管的整体，而OCT适合看表面，浅的方面。这有什么意义？就是说IVUS适合看斑块核有多大小，总体评价，整个血管的全貌比较强一点，而OCT适合看“火山口”的情况，近距离看，即“FOCUS”更好。所以从这个意义上来说，OCT有它的优势，比如说看斑块的不稳定，纤维帽易损斑块的检出，内膜支架以后的覆盖情况，支架贴壁情况，内膜撕裂情况，内皮以后的厚度、覆盖情况，都很清楚。哪一个支架覆盖了，哪一个支架没覆盖了，在这上面是很难评价的。我估计在这方面，对于药物洗脱支架时代，双联抗血小板药物治疗至少一年，对于亚急性、急性和晚期，早期、晚期和晚晚期血栓以及双联抗血小板药物时间长了以后易出血，在血栓和出血的权衡方面，至少在操作层面，支架释放层面，贴壁好不好，是个最好的评价的手段。
《国际循环》： 目前对多支血管的PCI处理问题上存在较多争议，对于这部分患者，是否应首选完全血运重建？
杨跃进院长： 实际上是既有争议，也没有争议。所谓没有争议，是根据搭桥的观点来看，三个血管从桥上来说应该是完全血运重建是最佳的，在过去大规模临床试验已经做好了的。支架时代以来，也是按照这个思路来的。就是最好完全血运重建。可这里面就有问题了，完全血运重建有两种局限性。一个，很多老年多支病变患者，尤其在我国有些单位搭桥的水平还没有过关的情况下，急性冠脉综合征患者来了，前降支堵的，右冠是个缺血相关血管，ST段抬高的，不做还不行，在中国这个情况，是不可能完全血运重建；第二，有另外一种情况，如果能够完全血运重建，那么就有一部分从认识水平就有过度医疗的现象。既然有这两种情况，一个是不可能完全血运重建，一个是如果完全血运重建，存在过度医疗的现象，或者要放很多支架，但老百姓掏不起那么多钱，事实上很多都是不完全血运重建。但是从这个看来，病人情况至少也没那么坏。想像中可能会很坏，可能几天几年或者几个月又出现事件，甚至是死亡了，但事实上从大夫的观察来说，好像不是这样的，如果都死掉的话，他们都不敢那么做了。所以从这个意义上来说，似乎感觉到由于很多老年多支病变病人不可能完全血运重建，由于中国很多单位搭桥还不完全成熟，很多病人选择了拒绝搭桥，由于即使搭桥，也不可能完全血运重建，阜外医院搭桥应该是最好的，但他们很多情况下2毫米以下的血管就不搭了，与其搭那么小的血管有可能堵掉，还不如早点缩短手术时间，这样对病人会更好，所以搭桥本身也不能做到完全血运重建。这样来说大家就思考了，部分血运重建是不是也是一样的。所以最近我们就准备在这个会上启动一个部分血运重建登记试验，根据你的经验，根据病人的安全，你去做，根据你的实际情况你去做。做完了以后，是部分的？是完全的？为什么要部分？是因为做不成不可能完全呢？还是因为病人就不允许做完全的？经济不够？我们最后看它的评价结果怎么样。现在看来，我个人倒觉得，“trial”与“realworld”登记试验还不一样，因为很多临床试验的结果都有入排标准，而“realworld”则没有入排标准，如果ST段抬高病人来了，前降支堵的，右降支也堵了，你就得给他做。你这不能完全血运重建，就不抢救你了，这不可能。我们就要看这样的病人究竟怎么样。我个人觉得，我们有一个假设，应该是在药物洗脱支架时代和强化药物治疗非常进展的时代，部分血运重建在一定时间范围之内应该是可行的，安全的。如果这个假设得到验证的话，第二个问题就是多长时间之内是安全的？只要病人的死亡率不增加，我个人觉得都是可以的。但至于万一再次血运重建增加，如果再次血运重建率增加20%，那可以减少80%由完全血运重建造成的经济负担，是很有意义的，我们准备做这个试验。我相信应该不完全血运重建是可以的，如果可以的话，那么哪些病人在多长时间可能会再次血运重建？在这个范围我们就告诉我们的大夫，部分血运重建病人大都是在一年之内或两年之内都要过来再做一次，所以要在两年之内要严密观察。这样既保证病人的安全，又节约了医疗费用，也是符合中国国情和老百姓民情的。否则如果都完全血运重建的话，老百姓受不了，另外老百姓也不干，你给他放了一个支架，他回去不疼了，他下次就不来了。这次在会议上由乐普公司赞助将启动一个5000例的登记研究，有上百家医院参加，很快就会入选完。我相信随访一年、两年的结果会有一个答案，我的感觉（科学上是允许假设的）部分血运重建是可以的。原则上，死亡率不会增加，这是一；第二，即使再次血运重建会增加比如15%到20%左右，但也会比完全血运重建放很多支架会节约80%左右的成本。可能这部分部分血运重建的病人在一年之内或两年之内会再次血运重建，需要严密观察他们。
《国际循环》：近年GRACE、CRUSADE、TIMI等评分系统大行其道，在ACS患者介入前评估获得广泛应用，你如何看待这些评分系统的临床价值和优缺点？由于这些评分系统均是由国外引进，是否适用于中国人群？是否有必要建立适用于中国的独立评分系统？
杨跃进院长：当然，有参考价值，但不能照搬，照搬是很危险的。因为无论是TIMI，还是GRACE、CRUSADE，要看大出血，还是小出血。我印象中是两分法，比如血色素降3克以上是大出血，3克以下不算了。我个人认为幅度太大。3克是什么概念，是1000毫升血。这个太厉害了。比如900毫升就算小出血，那哪儿行啊？2.5克也800（毫升）了。它的最大特点是幅度太大。2克，600毫升也很多了。应该有一个3克，3克到1克，1克以下，分大、中、小比较科学。我个人这认为这可以作为一个参考标准，但应用于中国病人还不能绝对化。应该用自己的系统，自己的系统比较好一些，因为对量上的估计，中国人与西方人体型不同，比如说一些瘦的老年女性才100斤，真要出血3克以上，是很危险的，所以有参考价值，但不能照搬。
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