《国际循环》：蒋教授您好！作为国内完成外周血管介入病例数最多的医师之一，您在肾动脉狭窄的介入治疗方面具有丰富的临床经验，请您谈谈在肾血管病变介入方面的治疗经验？
蒋雄京教授：肾血管导致的高血压，从临床上看，首先要看诊断成立不成立，就是肾动脉狭窄是不是确实导致高血压，这是最重要的。因为要考虑肾动脉介入的话，首先必须明确这是有因果关系的，要做到这一点，临床上必须要进行严格的评估，评估包括临床病史、几个检查、影像学的（检查）、还有一些其他一些辅助手段，总的目的就是围绕这个狭窄是不是和高血压是有明确关系，是不是和肾功能损害有明确关系，假如有，把这个狭窄解除之后就能达到治疗效果；反过来说，如果不能明确这个指征关系，只是看到一个狭窄，是不是就引起高血压，是不是引起肾功能不全，你就去干预这个狭窄，那可能得到的效果并不是你希望看到的临床上真正的改善。所以说，第一个要点就是要评估肾动脉狭窄和高血压，和肾功能不全有什么因果关系没有，很重要的是看血压的发展过程，例如，一个人的血压开始控制的比较好，最近一段时间突然加重，或者本来肾功能比较好，突然这段时间药也没变，突然肾功能变坏了，其他原因都找不出来，这种病史上提示有这种可能性，实验室上看，有的人的血压确实是不是高了，正确的量血压，包括24小时动态血压，看是不是血压确实是高的，确实是不是达到了2级水平和3级水平高血压，对血压如果很低的或者正常血压或者稍微偏高一点，这个肾动脉狭窄干预有意义吗？不一定有意义。肾功能本身有意义，我们要评估的是肾功能是肌酐尿素氮升高了，肾小球率过滤明显下降了，尤其是不是狭窄的这一侧肾小球滤过率下降的是不是比较明显，应该好的这一侧基本上不下降，这就是狭窄和肾小球率过滤下降和肾功能下降是有关系的。这些方面的工作是必须做的，当然更重要的是要看狭窄的程度，这是解剖上进行介入的一个基本的或者说必要的前提，没有这个狭窄，看到肾功能变差就介入，根本没有意义。所以说影像学上讲，我们开始的时候就做一些无创的检查，比如超声看肾动脉的口径是不是变小了，看血流速度是不是加快了，看肾脏两极的长度是不是与对照侧比有缩短的趋势，比方说好的那侧11公分，这边9公分，少了2厘米肯定是有问题的，那就表明肾脏已经萎缩了。如果这一边的肾小球滤过率下降，那就更加说明这个狭窄是有作用的，当然最主要的是看影像学上评估这个狭窄是不是很窄，所谓“很窄”的定义是直径下降70%以上，这个是很关键的一个数据。如果没有明显的狭窄，那么50%、60%的狭窄要不要干预，甚至70%的狭窄，我们刚才谈的这么多就是看和血压和肾功能下降有没有关系，一定要搞清楚。所以，无创评估里面最重要的检查一个就是多排CT，一个是磁共振血管造影，这两个检查如果确实看到血管狭窄大于70%，看到狭窄侧的肾小球率过滤明显下降，肾脏或者萎缩了，结合严重的高血压或者有肾功能不全表现，这样才能证实狭窄是和临床症状相互之间是有因果关系的，这样的病人我们去考虑介入。这是第一步。首先指征上明确有介入的证据。
做介入最重要的就是临床上要讲安全性。如果没有安全，把血管通了，通的过程中病人造影剂肾病发生，或者肾动脉夹层，或者是胆固醇栓塞，看到支架支上去了，血管通得很好，血流过去了，病人肾功能恶化了，为什么呢？因为临床上关注的很多重要的要点没注意到，所以很重要的就是介入大夫怎么样保证病人做肾动脉介入的安全。安全指两个方面，一个是急性的过程中，操作的安全性，包括血管并发症：夹层、栓塞等，直接和操作有关系；其他就是潜在的，当时没看见的，但是术后手术室很快发生的，比如造影剂肾病，小的胆固醇栓塞，当时血管造影没事，当时血管很通，血管没什么事，下来之后肾脏功能还是恶化了。这种情况下，手术要注意怎么样避免这些要点，比如说避免造影剂肾病，我们知道肾功能不好，或者肾动脉狭窄的时候，尤其造影剂直接打到肾脏的时候，高浓度直接进肾脏，肯定跟一般的冠状动脉造影或其他部位造影是不一样的，这个时候就要全面的平评估病人能不能耐受比较大剂量的造影剂，造影剂的选择上，考虑要选对肾脏损伤少的造影剂，还有造影剂剂量上面，怎么样用最小的剂量把手术做好，这些都是考验手术大夫技巧的，或者是仔细的临床判断的一个功夫。这在保证病人的安全方面非常重要。刚才讲的造影剂肾病，对肾功能的影响，怎么避免，临床上还要跟病房密切配合，为什么呢？因为除了手术大夫的这些考虑，术前要告诉病房的护士，这个病人要做肾动脉介入了，一定要水化充分做到，水化术前24小时就开始了，要保证病人充分的血容量。肾动脉狭窄的病人，肾动脉是收缩的，这种情况下，如果容量不够的话，肾动脉收缩的更厉害，打造影剂的时候更容易诱发造影剂肾病，所以说补充血容量、进行水化在术前24小时就开始了。这个工作术中也继续进行，做肾脏动脉介入的时候，补液的时候是比较快的，这个和冠状动脉介入是不一样的，包括术后，要求做完手术后病人记尿量，怎么记呢？要求术后4到6个小时之内尿量达到1000毫升，这个过程要不停地看，要鼓励病人多喝水，还要快速地补液。进行充分的水化可以减少发生急性肾功能不全，也是非常重要的。当然，最重要的还是手术怎么样能做好，做好手术是很关键的，因为所有涉及到操作并发症的时候跟术者的经验是很有关系的，做得多了，很熟练，能够尽可能地避免操作的并发症，比如肾动脉夹层、支架移位、分支闭塞，这些一旦发生就很危险，导致意想不到的后果，怎么样能够做到操作很熟练，尽可能减少并发症，跟术者的经验是很有关系的。这个东西不是一天两天就能练好得，这就是我们为什么讲资质介入，也就是说肾动脉介入和冠状动脉介入是不一样的，跟颈动脉介入也是不一样的，经验多了，保证足够地资质，发生的并发症就少，反过来说，你没有资质，觉得说我冠状动脉介入做了1000例了，肾动脉介入是不是很容易啊，不是这个样子。国外的一些大规模的随机临床试验的结果，中心很多，时间很长，有的中心一年就做一个、就做两个，这样的中心发生并发症的几率就比其他一年做一百个、两百个的大，为什么？它不熟练，不知道手术过程怎么样避免并发症，怎么样防治可能的异位，都没经验，所以说，没有资质的中心，或者说很少做这种介入的中心，发生并发症的几率就要高得多，临床上的治疗效果就很差，对术者很重要的一点就是资质的要求，就是要保证有足够的经验，保证手术能够进行得很顺利，尽可能地减少并发症。我们讲了这些还不够，不是单单说介入成功就行了，还有很多的随访理念，怎么样和病人很好地沟通，教育病人，二级预防，比如怎样控制病人的糖尿病，血压做完了之后降下来了，降得不是很满意的时候怎么样让病人坚持吃降压药，怎么样降血脂，怎么样让病人戒烟，这些都对预防再狭窄、肾动脉粥样硬化进展起非常重要的作用。强调病人手术之前、手术过程、手术之后一连串的工作都是做得非常到位的情况下，才能保证治疗是最让病人活力的治疗措施，而不是专注于一个环节，所以说肾动脉介入从开始做，做到现在中间经历了很多的争论，包括随机临床试验结果出来。这个手术到目前为止从全世界范围和中国越做越多，而不是像有的临床试验说这个效果不好，跟吃药差不多，就可以放弃了，关键的问题就是指征上怎么考虑，大夫做这个手术的资质合格不合格，术前、术中、术后怎么样在各个环节上形成一个有利的、有序的、科学的程序来最终落实到保证病人能够得到最好的治疗效果。
《国际循环》：您在高血压的基础研究和治疗方面做了大量的工作，我国有非常多的高血压患者，请问合并高血压患者容易发生哪些部位的动脉病变？这些患者的介入治疗过程中临床应该注意哪些问题？
蒋雄京教授：高血压和动脉病变从大的方面讲是两个问题。一个是高血压本身可以导致各种血管病变，病变分几个类型，高血压病人容易发生粥样硬化，可以导致几乎全身所有的主要动脉系统都加速动脉粥样硬化进展，高血压促使动脉发生粥样硬化病变，导致冠心病，导致颈动脉狭窄，导致肾动脉狭窄，导致四肢血管狭窄。高血压作为血管狭窄的一个危险因素，是重点考虑的一个病因。第二个，另外一个角度考虑，血管狭窄，尤其是特殊血管狭窄，比如肾动脉狭窄、主动脉夹层导致的真腔狭窄、先天性主动脉缩窄，可以直接导致高血压，而不是高血压导致粥样硬化这样一个概念，所以说这种情况下，是导致高血压的一个重要原因，是一个病因，临床上作为血管继发的高血压的一个重要病因。肾动脉狭窄、主动脉夹层真腔受压或者先天性主动脉缩窄直接导致高血压，对这类病人进行治疗目的是希望通过治疗血管狭窄（降压）。血管源性高血压作为我们高血压治疗重点，因为最有效，把这个问题解决之后血压就很快降下去，正常了或者说明显下降。肾动脉狭窄，肾血管性高血压是临床上继发性高血压介入的一个重点。其他的如主动脉夹层，高血压可以导致主动脉夹层，主动脉夹层真腔受累，血从主动脉上流不下来，所以也是继发的主动脉狭窄，这样的情况下，把真腔开放，血能够很顺利地从上面往下面流，是不是也可以把高血压降下来，所以说如果主动脉夹层的病人做完手术血压降不下来，因为有一段夹层只处理了峡部或降主动脉的上一段，下面的狭窄并没有解除，所以说这个地方有两个问题，一个是主动脉还是狭窄，第二个问题就是因为胸主动脉降主动脉远端的狭窄相当于肾动脉双侧狭窄是一样的，累及了肾动脉导致一侧的肾脏灌注不好，也是一个肾血管性高血压。这样的情况下，给临床大夫留下了一个挑战性的问题，主动脉夹层时怎样保证主动脉一路通畅，保证肾动脉灌注是好的，减少血压难以控制的一个很重要的解剖因素，将其去除掉。还有一种临床比较少见的，很容易被疏忽的，有部分病人血压高，搞不清楚怎么回事，也不去查怎么回事，实际上是先天性主动脉缩窄，最常见的峡部狭窄很厉害，表现为上肢血压很高，下肢血压很低，这种病人仔细做四肢血压触诊，或者四肢血压一量，或者听一听背部或锁骨下血管杂音，可以听到明显的血管收缩期杂音，但是好多大夫不愿意干这个事，就是量血压，一量“高”，吃药还是高，一句话就是降不下来。这种情况下，主动脉缩窄现在是有办法解决的，一种是介入治疗，一种是血管外科做血管成形，可以放手术补片、人工血管。高血压的原因解决了，血压就会降得非常好。到目前为止，这个直接跟血管本身有关系，当然，引起高血压的，通过介入手段很有效果的，目前来讲还有两个病，正在临床上进行临床指征(研究)，一个是原发性醛固酮增多症，就是肾上腺长了个瘤子引起醛固酮明显分泌增加导致的高血压，现在通过介入治疗超选择性的肾上腺动脉注射无水乙醇，把供应瘤体的动脉通过无水乙醇消融或者直接封闭了，瘤体得不到血液供应就坏死了，这样的方法甚至包括不是腺瘤，而是特发性增生，就是两侧肾上腺明显增生，通过射频消融了一部分肾上腺，使它所谓的过高的分泌就降到了正常范围，也可以达到治疗原发性醛固酮增多症的目的。目前我们初步做了一些病例，效果非常好。这也是高血压介入治疗的一个很重要的研究方向。更最近的就是肾交感神经射频消融术，对所谓的真正的顽固性高血压，又找不到原因的，血压三个以上降压药降不下来，血压非常高，降不下血压心血管并发症就非常多，寿命明显缩短，通过肾动脉射频消融导管传递能量把肾交感神经去掉。从国外的研究讲，达到了明显的降低血压的效果。当然，它不是一个病因治疗，因为这种高血压原因很多，它只是解决了一个环节，交感神经过度兴奋的环节，能够明显降压，但不能治愈高血压，所以血压还可能比较高，只是高的程度降低了，吃的降压药减少了，这也是没有办法里的很重要的一个办法，假如没有这个办法，怎么吃药也不行，血压也降不下来，有这个办法之后，至少血压能降下来很多，药也可以少吃一点。我确信顽固性高血压又找不到原因的，通过这样的经血管介入治疗也是一个很好的治疗高血压的办法，这个工作我们阜外医院从动物试验开始现在到人体研究都在做，在CIT上也请国际上知名专家进行手术实况演示，相信能够给全国同行在真正的顽固性高血压治疗方面起抛砖引玉的作用。
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