《国际循环》：蒋教授您好！作为国内完成外周血管介入病例数最多的医师之一，您在肾动脉狭窄的介入治疗方面具有丰富的临床经验，请您谈谈在肾血管病变介入方面的治疗经验？
蒋雄京教授：肾血管导致的高血压，从临床上看，首先要看诊断成立不成立，就是肾动脉狭窄是不是确实导致高血压，这是最重要的。因为要考虑肾动脉介入的话，首先必须明确这是有因果关系的，要做到这一点，临床上必须要进行严格的评估，评估包括临床病史、几个检查、影像学的（检查）、还有一些其他一些辅助手段，总的目的就是围绕这个狭窄是不是和高血压是有明确关系，是不是和肾功能损害有明确关系，假如有，把这个狭窄解除之后就能达到治疗效果；反过来说，如果不能明确这个指征关系，只是看到一个狭窄，是不是就引起高血压，是不是引起肾功能不全，你就去干预这个狭窄，那可能得到的效果并不是你希望看到的临床上真正的改善。所以说，第一个要点就是要评估肾动脉狭窄和高血压，和肾功能不全有什么因果关系没有，很重要的是看血压的发展过程，例如，一个人的血压开始控制的比较好，最近一段时间突然加重，或者本来肾功能比较好，突然这段时间药也没变，突然肾功能变坏了，其他原因都找不出来，这种病史上提示有这种可能性，实验室上看，有的人的血压确实是不是高了，正确的量血压，包括24小时动态血压，看是不是血压确实是高的，确实是不是达到了2级水平和3级水平高血压，对血压如果很低的或者正常血压或者稍微偏高一点，这个肾动脉狭窄干预有意义吗？不一定有意义。肾功能本身有意义，我们要评估的是肾功能是肌酐尿素氮升高了，肾小球率过滤明显下降了，尤其是不是狭窄的这一侧肾小球滤过率下降的是不是比较明显，应该好的这一侧基本上不下降，这就是狭窄和肾小球率过滤下降和肾功能下降是有关系的。这些方面的工作是必须做的，当然更重要的是要看狭窄的程度，这是解剖上进行介入的一个基本的或者说必要的前提，没有这个狭窄，看到肾功能变差就介入，根本没有意义。所以说影像学上讲，我们开始的时候就做一些无创的检查，比如超声看肾动脉的口径是不是变小了，看血流速度是不是加快了，看肾脏两极的长度是不是与对照侧比有缩短的趋势，比方说好的那侧11公分，这边9公分，少了2厘米肯定是有问题的，那就表明肾脏已经萎缩了。如果这一边的肾小球滤过率下降，那就更加说明这个狭窄是有作用的，当然最主要的是看影像学上评估这个狭窄是不是很窄，所谓“很窄”的定义是直径下降70%以上，这个是很关键的一个数据。如果没有明显的狭窄，那么50%、60%的狭窄要不要干预，甚至70%的狭窄，我们刚才谈的这么多就是看和血压和肾功能下降有没有关系，一定要搞清楚。所以，无创评估里面最重要的检查一个就是多排CT，一个是磁共振血管造影，这两个检查如果确实看到血管狭窄大于70%，看到狭窄侧的肾小球率过滤明显下降，肾脏或者萎缩了，结合严重的高血压或者有肾功能不全表现，这样才能证实狭窄是和临床症状相互之间是有因果关系的，这样的病人我们去考虑介入。这是第一步。首先指征上明确有介入的证据。
做介入最重要的就是临床上要讲安全性。如果没有安全，把血管通了，通的过程中病人造影剂肾病发生，或者肾动脉夹层，或者是胆固醇栓塞，看到支架支上去了，血管通得很好，血流过去了，病人肾功能恶化了，为什么呢？因为临床上关注的很多重要的要点没注意到，所以很重要的就是介入大夫怎么样保证病人做肾动脉介入的安全。安全指两个方面，一个是急性的过程中，操作的安全性，包括血管并发症：夹层、栓塞等，直接和操作有关系；其他就是潜在的，当时没看见的，但是术后手术室很快发生的，比如造影剂肾病，小的胆固醇栓塞，当时血管造影没事，当时血管很通，血管没什么事，下来之后肾脏功能还是恶化了。这种情况下，手术要注意怎么样避免这些要点，比如说避免造影剂肾病，我们知道肾功能不好，或者肾动脉狭窄的时候，尤其造影剂直接打到肾脏的时候，高浓度直接进肾脏，肯定跟一般的冠状动脉造影或其他部位造影是不一样的，这个时候就要全面的平评估病人能不能耐受比较大剂量的造影剂，造影剂的选择上，考虑要选对肾脏损伤少的造影剂，还有造影剂剂量上面，怎么样用最小的剂量把手术做好，这些都是考验手术大夫技巧的，或者是仔细的临床判断的一个功夫。这在保证病人的安全方面非常重要。刚才讲的造影剂肾病，对肾功能的影响，怎么避免，临床上还要跟病房密切配合，为什么呢？因为除了手术大夫的这些考虑，术前要告诉病房的护士，这个病人要做肾动脉介入了，一定要水化充分做到，水化术前24小时就开始了，要保证病人充分的血容量。肾动脉狭窄的病人，肾动脉是收缩的，这种情况下，如果容量不够的话，肾动脉收缩的更厉害，打造影剂的时候更容易诱发造影剂肾病，所以说补充血容量、进行水化在术前24小时就开始了。这个工作术中也继续进行，做肾脏动脉介入的时候，补液的时候是比较快的，这个和冠状动脉介入是不一样的，包括术后，要求做完手术后病人记尿量，怎么记呢？要求术后4到6个小时之内尿量达到1000毫升，这个过程要不停地看，要鼓励病人多喝水，还要快速地补液。进行充分的水化可以减少发生急性肾功能不全，也是非常重要的。当然，最重要的还是手术怎么样能做好，做好手术是很关键的，因为所有涉及到操作并发症的时候跟术者的经验是很有关系的，做得多了，很熟练，能够尽可能地避免操作的并发症，比如肾动脉夹层、支架移位、分支闭塞，这些一旦发生就很危险，导致意想不到的后果，怎么样能够做到操作很熟练，尽可能减少并发症，跟术者的经验是很有关系的。这个东西不是一天两天就能练好得，这就是我们为什么讲资质介入，也就是说肾动脉介入和冠状动脉介入是不一样的，跟颈动脉介入也是不一样的，经验多了，保证足够地资质，发生的并发症就少，反过来说，你没有资质，觉得说我冠状动脉介入做了1000例了，肾动脉介入是不是很容易啊，不是这个样子。国外的一些大规模的随机临床试验的结果，中心很多，时间很长，有的中心一年就做一个、就做两个，这样的中心发生并发症的几率就比其他一年做一百个、两百个的大，为什么？它不熟练，不知道手术过程怎么样避免并发症，怎么样防治可能的异位，都没经验，所以说，没有资质的中心，或者说很少做这种介入的中心，发生并发症的几率就要高得多，临床上的治疗效果就很差，对术者很重要的一点就是资质的要求，就是要保证有足够的经验，保证手术能够进行得很顺利，尽可能地减少并发症。我们讲了这些还不够，不是单单说介入成功就行了，还有很多的随访理念，怎么样和病人很好地沟通，教育病人，二级预防，比如怎样控制病人的糖尿病，血压做完了之后降下来了，降得不是很满意的时候怎么样让病人坚持吃降压药，怎么样降血脂，怎么样让病人戒烟，这些都对预防再狭窄、肾动脉粥样硬化进展起非常重要的作用。强调病人手术之前、手术过程、手术之后一连串的工作都是做得非常到位的情况下，才能保证治疗是最让病人活力的治疗措施，而不是专注于一个环节，所以说肾动脉介入从开始做，做到现在中间经历了很多的争论，包括随机临床试验结果出来。这个手术到目前为止从全世界范围和中国越做越多，而不是像有的临床试验说这个效果不好，跟吃药差不多，就可以放弃了，关键的问题就是指征上怎么考虑，大夫做这个手术的资质合格不合格，术前、术中、术后怎么样在各个环节上形成一个有利的、有序的、科学的程序来最终落实到保证病人能够得到最好的治疗效果。
[下一页] 1 [2]