规范化管理是中国心脏病介入治疗良性发展之本
中国冠心病介入治疗已经经历近30年的发展，整个过程可以反映整体学科的发展，反映国际介入心脏病学的发展。中国的介入心脏病学发展是一个漫长的过程，中国1984年开始开展冠心病介入治疗，从开始的几例到全国每年超过1000例，用了12年；全国每年超过10 000例子，用了5年；每年超10万例，用了6年；又用了3年时间达到每年超过20万例。虽然现在中国心血管介入治疗一年已经可以超过20万例，但是对于13亿的人口、对于心脑血管疾病已经进入井喷的一个发展趋势而言，还远远不够，与西方发达国家相比，还存在差距，因此中国的心血管介入治疗需要发展，而且是规范发展，规范发展才真正符合广大患者的利益，但是规范发展并不是限制发展，而是促进更快更好更健康的发展。中国的心血管介入治疗的规范化管理是全体心血管医生的责任和使命，也是卫生部医政司开始对心血管介入治疗进行规范管理的宗旨和目的。
中国心血管介入治疗规范化管理是非常需要的，也是必须要执行的。中国心血管介入治疗最近5年发展比较迅速，但同时也存在一些问题，比如发展不平衡，2006-2009年，中国心血管介入治疗发展较好的城市集中在北京、上海、广东这些经济发达地区，而整个西部地区冠心病的介入治疗只占17%，发展比例很不平衡，整个西部地区的患者不能就地治疗，得跑到发达的省市去，增加了看病难、看病贵的局面，因此中国的心血管介入治疗必须要发展、普及和规范管理。中国从2003年开始第一次策划国家的规范管理，到2008年12月，成立了国家心血管介入治疗技术管理专家工作组，并公布了第一批介入诊疗的培训基地，编写了心血管疾病的介入治疗技术大纲和培训教材，中国心血管介入治疗规范管理真正的进入了议题。2009年1月实现了介入治疗病例的网上直播，2009年4月医政司成立了心血管介入诊疗的管理办公室，而且设置了国家和省市级的指控中心。
冠状动脉介入治疗围手术期抗栓治疗
冠状动脉介入治疗中的抗栓治疗的研究主要围绕氯吡格雷围手术期应用及药物洗脱支架置入后双联抗血小板治疗，目前已完成大量的研究，也达成很多的共识，如冠心病介入治疗术前氯吡格雷的负荷剂量为300mg~600mg，术前大于6小时或一天以上用300mg，小于6小时用600mg，术后维持剂量双联抗血小板治疗至少1年。另外，对高剂量的氯吡格雷的有效性和安全性也进行了大量的探讨，如氯吡格雷和质子泵抑制剂PPI能否同时应用？抗血小板治疗个体差异性的问题等，目前很多问题已逐渐明朗。根据这些临床研究结果，我们也在不断更新抗栓治疗指南。2011年ESC更新的非ST段抬高急性冠状动脉综合征管理指南就PCI抗栓治疗提供了详细的治疗指导方针。其中肯定了氯吡格雷在抗血小板治疗中的基石地位。对冠状动脉病变明确拟行PCI治疗的患者推荐应用氯吡格雷，负荷剂量300mg，75mg维持（Ia）；负荷剂量600mg（起始300mg，PCI时补充300mg）属于Ib类的推荐；对于没有高出血风险的高危患者氯吡格雷维持量可以加倍到150mg，连用7天（IIb）；另外，所有CYP2Y12受体拮抗剂都应持续使用12个月（Ia）；对有消化道溃疡和消化道出血史的患者，氯吡格雷可以与PPI合用，但是应除外奥美拉唑，如果患者有其他多重危险因素，如幽门螺杆菌阳性、年龄65岁以上、抗凝和皮质激素治疗，氯吡格雷与PPI合用是Ia类推荐。对于抗血小板治疗过程中是否需要检测血小板的功能，该指南明确给出推荐：应用负荷剂量氯吡格雷前不需要常规检测血小板功能（IIb），也无需常规检测血小板的基因分型（IIb）。
新型抗血小板药物
近年来新型抗血小板药物主要有两种：普拉格雷和替卡格雷，均属于噻吩吡啶类药物。普拉格雷和氯吡格雷都是前体药物，需要经过肝脏代谢，但普拉格雷受细胞色素P450代谢影响较小。普拉格雷的研究结果也奠定了它的临床地位，尤其在2011年TCT、AHA大会上报道了普拉格雷与氯吡格雷的对比研究如TRITON-TIMI 38研究结果显示普拉格雷抗血小板作用强于氯吡格雷，肯定了普拉格雷的抗血小板作用。普拉格雷可以显著降低患者死亡、心肌梗死、卒中和再次血运重建的发生，但是普拉格雷严重出血事件显著高于氯吡格雷，对与既往有脑血管事件的患者 ，不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗（III类推荐）。替卡格雷，是另外一种新型抗血小板药物，PLATO研究显示替卡格雷可以显著降低主要终点（死亡、心肌梗死、卒中）的发生率，同时不增加大出血风险，但是对非CABG相关大出血风险还是很高。另外，替格格雷还有一些不良反应，如呼吸困难、尿酸和肌酐升高、心律失常等，因此，对于冠心病合并慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全的患者需谨慎应用替卡格雷。
新型抗凝药物
目前大家比较关注的新型抗凝药物是比伐卢定。比伐卢定是水蛭素类似物，可直接抑制凝血酶活性，其抑制作用短暂又可逆，研究证实其可同时降低缺血事件的发生和出血风险。ACC、AHA的PCI指南认为比伐卢定是可以作为普通肝素和GP IIa/IIIb受体拮抗剂的替代物，用于急性心肌梗死直接介入治疗的患者。另外对于肝素诱发的血小板减少及肾功能不全的患者，比伐卢定是一个很好的选择。另外一个新型抗凝药物是磺达肝葵那，中国专家共识及ACC、AHA、ESC指南均推荐在非再灌注患者中应用磺达肝葵那治疗(I类推荐)，但是对于直接介入治疗不建议应用磺达肝葵那，可作为链激酶溶栓治疗的辅助抗凝用药。
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