戴秋艳 上海交通大学附属第一人民医院
高血压是我国严重的公共卫生问题，2006年中国高血压人数已达2亿，每年新增高血压患者1000万。高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素。因此，高血压治疗的目标是最大程度降低心脑血管病危险。
对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N=47 667例）显示：单纯降压治疗（收缩压降低10~12 mm Hg或舒张压降低5~6 mm Hg），心力衰竭、卒中的获益显著（分别降低52%和38%），但冠心病的获益（仅降低16%）仍存在瓶颈。如何最大限度地降低高血压患者的冠心病风险？为了预防高血压患者发生心血管病，不能只局限于降低血压本身。
抗动脉粥样硬化的重要性
《WHO心血管病预防指南》指出：冠心病的病理机制是动脉粥样硬化，高血压可加剧动脉粥样硬化发生。即使年轻高血压患者，动脉粥样硬化的发生率也已高达约50%。因此，高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南（2007）指出：无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。一项荟萃分析显示：降压、他汀、阿司匹林、叶酸治疗总体降低缺血性心脏病风险88%，其中降压治疗可降低风险46%，他汀治疗降低风险61%，众所周知，他汀是抗动脉粥样硬化的基石。因此，降压+抗动脉粥样硬化（他汀治疗）能实现更多心血管保护。
降压+他汀进一步显著获益
ASCOT-LLA研究显示，降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%；脑卒中也进一步显著下降27%。ASCOT研究推动了欧洲高血压指南的更新。《2003：ESH-ESC高血压指南》指出：无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危），当总胆固醇>3.5 mmol/L （135 mg/dl）时应接受他汀治疗。《2007：ESH-ESC高血压指南》指出：高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，不论其基线总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是否升高，均应进行他汀治疗。英国高血压学会指南委员会主席Dr. Bryan Williams曾说：“他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗，尤其是心血管疾病风险高的患者。”高血压的主要治疗目标是降低冠心病和卒中风险，他汀是实现这一目标最有力的补充。毫无疑问，降压基础上联合他汀是“超越降压”的有效途径。
抗动脉粥样硬化面对的问题
高血压抗动脉粥样硬化治疗策略付诸实践，我们要回答下列三个问题：（1）When—高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗的时间。如前所述，抗动脉粥样硬化治疗，无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。对于高血压合并冠心病患者的二级预防已得到广大医务者的广泛关注，而我们重点应该更关注冠心病的一级预防，即阵线前移，注重动脉粥样硬化的预防，从“亡羊补牢”推进到“未未雨绸缪”。（2）Whom—针对人群： Framingham研究分析了年龄18~74岁的高血压患者合并危险因素（包括高甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇降低、LDL-C增高、糖耐量低减、高胰岛素血症、肥胖和左心室肥厚）的发生率。结果发现，男性中只有19%的高血压患者不合并危险因素，其他81%患者均合并危险因素，并且其中合并≥3个危险因素的患者可高达30%；女性中的结果类似。有研究显示，高血压患者中危险因素越多，心血管病风险越高。因此，预防工作应从高血压合并多个危险因素的患者开始！中国血脂指南中指出危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男<55岁、女<65岁）。而高危人群的定义包括，冠心病，如：稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血、冠状动脉介入及冠状动脉术后患者，同时包括冠心病的等危症，如糖尿病等。（3）How—遵循指南，治疗达标（表1）。高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗，从高血压合并多个危险因素的人群开始。2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表，其治疗目标更趋严格（表2）。
小结
高血压治疗需建立抗动脉粥样硬化为目标的新策略，单纯降压治疗，冠心病的获益存在瓶颈。高血压患者的动脉粥样硬化普遍存在，降压联合他汀可使高血压患者获益更多（ASCOT研究证实：高血压合并≥3个危险因素的患者，降压联合他汀将LDL-C降至<100 mg/dl可带来更多心血管保护）。抗动脉粥样硬化的治疗策略付诸实践应遵循指南：高血压+3个危险因素，LDL-C目标值<100 mg/dl（2.6 mmol/L）；高血压+1~2个危险因素，LDL-C目标值<130 mg/dl（3.4 mmol/L）；高血压极高危者，LDL-C目标值<70 mg/dl（1.8 mmol/L)。