周玉杰 杨士伟 首都医科大学附属北京安贞医院
病例摘要
患者男性，63岁，因“间断胸痛3月余，加重10天”以“亚急性前壁心肌梗死”收入院。患者间断胸骨后疼痛3月余，多在劳累时出现，如提重物、爬楼等，疼痛向左侧肩背部放射，每次发作持续3~5分钟，休息后可缓解，未治疗。10天前活动时再次胸痛，程度较以往剧烈，伴大汗，持续1小时不缓解，至当地医院行心电图检查显示V1~V4导联ST段弓背向上抬高3~5 mm，CK-MB 227 U/L，诊断为“急性前壁心肌梗死”。经药物保守治疗（未行急诊介入，也未予溶栓治疗）10天后胸痛略有缓解，为进一步诊治收入我院。目前患者休息时仍有胸痛间断发作，轻微活动后即感胸痛明显，每次持续约10余分钟，含服硝酸甘油后可缓解。平卧位睡眠时感胸闷、气短，半卧位可缓解，无阵发性呼吸困难。饮食、睡眠差，小便量每日1000~1500 ml，大便正常。既往有高血压、高脂血症和2型糖尿病病史，吸烟史40余年，20支/日，无早发冠心病家族史。入院查体：T 36.3℃，P 94 次/分，R 16 次/分，BP 130/80 mm Hg。颈静脉无怒张或充盈，甲状腺不大。双肺底少许湿罗音，心界向左下扩大，心率94次/分，律齐，无病理性杂音。双下肢无水肿。
入院后完善相关检查，血肌酐93 umol/L，空腹血糖9.64 mmol/L，HbA1c 6.7%，LDL-C 2.7 mmol/L，TnI1.17 ng/mL（0~-0.05），BNP 1958.5 pg/mL（0~125）。入院时心电图（图1）显示V1~V3导联ST段弓背向上抬高0.1~0.4 mv，II、III、aVF导联ST段压低0.1 mv，I、aVL、V1~V6导联T波倒置。超声心动图显示左心增大（左室舒张末内径61 mm，收缩末内径42 mm，左房45 mm ×48 mm×71 mm），左室前壁、前间隔下2/3及左室心尖心肌变薄，运动及增厚率消失，射血分数53%。
外院冠状动脉（冠脉）造影结果示：左主干远端狭窄40%，前降支近段次全闭塞，右冠状动脉远段狭窄85%，近段管壁不规则。
诊疗经过
病例分析
患者老年男性，具有高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟等多重冠心病危险因素；近3个月来的胸痛符合典型的劳力型心绞痛症状，10天前病情加重，根据发病时的心电图和心肌损伤标志物结果可以诊断急性ST段抬高型前壁心肌梗死，未予急诊介入或溶栓治疗；目前患者在常规药物治疗下仍有静息性心绞痛症状，且已发生心肌重构，左心扩大，左心功能下降。故临床诊断明确，冠状动脉造影证实罪犯血管为前降支。考虑患者在积极的药物治疗10天后仍有静息性心绞痛症状，提示有存活/缺血心肌存在，血运重建治疗对缓解症状、减缓心肌重构、改善预后具有重要意义。该患者Syntax评分为22分，基于SYNTAX研究结果，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）预后优于旁路移植术，经与患者家属充分协商后决定行介入治疗。治疗策略拟定先干预罪犯血管——前降支，择期再处理右冠，左主干暂不需处理。
首次PCI过程
经桡动脉入路，选用EBU 3.75指引导管，使用Pilot 50导丝通过前降支次全闭塞段，交换为Runthrough NS导丝；先后使用Sprinter 1.5 mm×15 mm和Ryujin 2.0 mm×20 mm球囊充分预扩张；远段置入Firebird 2.75 mm×23 mm支架，最大释放压力14 atm；近中段置入Excel 3.0 mm×24 mm支架（重叠2~3 mm），最大释放压力14 atm；两支架均使用Maverick Quantum 3.0 mm×2 mm后扩张球囊进行后扩张，远段支架最大后扩压力18 atm，近中段支架最大后扩压力22 atm。后扩结束后支架贴壁良好，膨胀充分，TIMI血流3级。操作过程中患者无明显不适，血压、心律平稳。术后予阿司匹林300 mg qd +氯吡格雷75 mg qd抗血小板治疗。
病情变化
患者返回病房30分钟后突发胸痛，大汗淋漓，血压146/90 mm Hg，心电图（图2）显示正常窦性心律，II、III、aVF导联及V4~V6导联ST段压低明显。分析原因可能有：（1）右冠狭窄所致？（2）支架内急性血栓形成？（3）其他原因。给予监护、吸氧、吗啡皮下注射、硝酸酯静点及替罗非班泵入后30分钟，胸痛缓解，心电图改善（图3），继续予以其他二级预防药物治疗。
术后第一天患者无胸痛、胸闷、喘憋，可平卧睡眠，血压、心律平稳，心电图（图4）恢复至术前。术后第二天清晨（停用替罗非班后约2小时）患者诉咽部紧缩感，心电图（图5）较前未改善。为明确术后反复胸痛的原因及干预策略，决定立即复查冠状动脉造影。
复查造影结果显示前降支近段支架内血栓形成，血流TIMI 0级。患者术后循指南建议按时、足量应用抗凝、抗血小板药物，不存在依从性差的因素。分析（亚）急性支架血栓形成的原因可能包括：（1）患者因素：此次发病本身即为血栓病变，高凝状态，合并糖尿病、高脂血症、高血压及吸烟的易栓因素；（2）病变因素：长病变、钙化病变，也是PCI术后易栓的高危因素；（3）技术因素：近段支架边缘未完全覆盖斑块（可能合并有夹层）、支架膨胀欠充分、贴壁不良或支架弹性回缩及支架断裂等；（4）支架因素：药物洗脱支架用于心肌梗死血栓病变较裸支架可能有更高的血栓发生率，但近年来的研究倾向于认为二者差异并不显著；（5）阿司匹林或氯吡格雷低反应性。考虑该患者急性支架血栓形成的直接原因以近段支架边缘未完全覆盖斑块（可能合并有夹层）可能性大，故在进一步控制易栓因素基础上拟在原支架近端补一支架。
第二次PCI过程
经桡动脉入路，选用Hearttrail BL 3.5指引导管，使用Runthrough NS导丝通过前降支支架内血栓闭塞段，使用Maverick 3.0 mm×20 mm球囊扩张支架内血栓闭塞段，最大扩张压力18 atm；原支架近端置入Partner 3.0 mm×21 mm支架（重叠2~3 mm），支架近端未突入左主干腔内，最大释放压力18 atm，无残留血栓影，支架贴壁良好，膨胀充分，TIMI血流3级。操作过程中患者无明显不适，血压、心律平稳。术后予阿司匹林300 mg qd +氯吡格雷75 mg bid +替罗非班5~7 ml/h ivdrip抗血小板治疗。
再次病情变化
术后当日病情平稳，次日停用替罗非班2小时后再次突发胸痛，心电图（图6）显示V1~V5导联ST段抬高（其中V4和V5导联为新发ST段抬高），考虑前降支支架内再次血栓形成可能性大，由于两次支架内血栓形成在时间上与停用替罗非班有关，故立即再次给予替罗非班，约20分钟后患者胸痛缓解，V1~V5导联ST段回落。替罗非班以4 ml/h维持静点72小时，逐渐减量至1 ml/h。在阿司匹林（300 mg qd）和氯吡格雷（75 mg bid）双重抗血小板基础上加用西洛他唑（50 mg bid）。第五日检查AA和ADP诱导的血小板聚集率均在达标范围（15%和35%）。第七日停用替罗非班后40 min患者再次胸痛，心电图（图7）显示V1~V5导联ST段再次抬高。再次复查造影，结果显示：前降支近段支架内血栓形成，血流TIMI 0级，右冠支架内血流通畅。心外科会诊认为反复支架血栓形成的原因不明，拒绝行旁路移植术。为明确支架内反复血栓形成的原因，决定行血管内超声（IVUS）检查；为减少再次血栓形成的危险，拟行支架内血栓抽吸。
第三次PCI过程
经桡动脉入路，选用EBU 3.75指引导管，使用Runthrough NS导丝通过前降支支架内血栓闭塞段，使用Diver血栓抽吸导管，自前降支支架内抽出白色血栓。IVUS显示前降支支架弹性回缩，膨胀不良。先后使用NC Sprinter 3.0 mm×12 mm和3.5 mm×15 mm后扩张球囊进行后扩张，远段支架最大后扩压力20 atm，近中段支架最大后扩压力24 atm。后扩结束后无残留血栓影，支架贴壁良好，膨胀充分，TIMI血流3级。操作过程中患者无明显不适，血压、心律平稳。术后予阿司匹林300 mg qd +氯吡格雷75 mg bid +西洛他唑100 mg bid + 替罗非班5~7 ml/h ivdrip抗血小板聚集。
第三次病情变化
术后病情平稳，停用替罗非班后未再出现胸痛，后出院。出院后继续口服阿司匹林300 mg qd，氯吡格雷75 mg bid，西洛他唑100 mg bid及其他二级预防药物。患者出院1周后再次突发胸痛，持续4小时候就诊，心电图显示V1~V4导联ST段再次抬高（图8）。再次复查造影，结果显示：前降支近段支架内血栓形成，血流TIMI 0级，右冠支架内血流通畅。再次分析患者（亚）急性支架血栓形成的原因：（1）患者因素：已戒烟，糖尿病、高脂血症、高血压已得到严格控制，既往其他许多患者也有同时合并多重易栓危险因素，但未见反复血栓，故考虑这些因素不是主要原因；（2）病变因素：尽管该患者为长病变、钙化病变，但既往其他许多患者病变复杂程度更高，也未见如此反复血栓形成，故考虑也不是主要原因；（3）技术因素：前降支近-中段病变已完全覆盖斑块，且血栓未迁延入左主干，故考虑近段支架边缘未完全覆盖斑块可能性小；而反复多次行支架内高压力后扩张，支架膨胀欠充分、贴壁不良或弹性回缩的因素即便存在，也主要影响远期再狭窄，导致急性期反复血栓形成的可能性较小；尽管IVUS检查未发现支架断裂或相邻支架未重叠，但不能除外，尤其在反复高压力后扩张后；其次，前降支远段是否存在斑块未完全覆盖（可能同时合并有夹层）；（4）支架因素：药物洗脱支架用于心肌梗死血栓病变较裸支架可能有更高的血栓发生率，但近年来的研究倾向于认为二者差异并不显著；（5）查ADP诱导的血小板聚集率（55%）未达标，提示可能存在氯吡格雷低反应性，但已服用三种抗血小板药物，且均为大剂量，现有药物已无进一步调整的可能。心外科会诊再次拒绝行旁路移植术。因此，决定采用血栓抽吸导管抽血栓，在前降支远段再补支架。
第四次PCI过程
经桡动脉入路，选用EBU 3.5指引导管，使用Runthrough NS导丝通过前降支支架内血栓闭塞段，使用Diver血栓抽吸导管，自前降支支架内抽出白色血栓。使用Sprinter 1.5 mm×15 mm球囊进行扩张，支架内及支架远端可见残留血栓影。在最初置入的Firebird 2.75 mm ×23 mm和Excel 3.0 mm×24 mm支架间补支架Firebird 3.0 mm×13 mm支架，最大释放压力13 atm；在前降支远段补支架Firebird 2.5 mm ×29 mm（重叠3 mm），最大释放压力12 atm。操作结束后无残留血栓影，支架贴壁良好，膨胀充分，TIMI血流3级。操作过程中患者无明显不适，血压、心律平稳。术后予阿司匹林300 mg qd +氯吡格雷75 mg bid +西洛他唑100 mg bid + 替罗非班5~7 ml/h ivdrip抗血小板聚集。
术后病情平稳，1周后停用替罗非班，继续观察1周未再出现胸痛，复查AA和ADP诱导的血小板聚集率均达标（15%和8%）。出院后继续口服阿司匹林300 mg qd，氯吡格雷75 mg bid，西洛他唑100 mg bid及其他二级预防药物。随访至今未再出现胸痛、胸闷，活动耐量可。再次复查冠状动脉CT：前降支和右冠状动脉支架内血流通畅。
讨论
该患者PCI术后反复4次出现急性支架内血栓形成，分析可能的原因：（1）患者因素：此次发病本身即为血栓病变，高凝状态，同时合并糖尿病、高脂血症、高血压及吸烟等易栓因素。但在控制上述危险因素后仍反复血栓，而其他合并多重危险因素者反复血栓形成也属罕见，故考虑这些因素虽是易栓因素，也需严格控制，但应不是主要原因。（2）病变因素：长病变、钙化病变，也是PCI术后易栓的高危因素，这些因素在PCI术前评估时需综合考虑，但不是PCI的禁忌证。（3）支架因素：药物洗脱支架用于心肌梗死血栓病变较裸支架可能有更高的血栓发生率，但近年来的研究倾向于认为二者差异并不显著。（4）技术因素：技术因素在（亚）急性支架内血栓形成中通常是主要原因，常见技术因素包括支架边缘未完全覆盖斑块（可能合并有夹层）、相邻支架间未重叠或重叠过多、支架膨胀欠充分、贴壁不良或支架弹性回缩及支架断裂等。IVUS检查有助于发现问题，但IVUS检查阴性不可以排除。该患者针对上述因素均进行了相应处理，包括近端补支架、反复高压力后扩张、相邻支架间补支架、远段补支架等，最后终于解决了反复血栓的问题，最后措施——相邻支架间补支架及远段补支架是关键。（5）阿司匹林或氯吡格雷低反应性：该患者术后曾出现ADP诱导的血小板聚集率（55%）未达标，提示可能存在氯吡格雷低反应性，但该指标诊断氯吡格雷低反应性的准确性目前还存在很大争议。2010年3月美国FDA在对“氯吡格雷的警示”中指出，在服用氯吡格雷的患者中，约有2%-14%是氯吡格雷低反应者，CYP2C19基因变异是其中原因之一。2010年6月，美国心脏病学学会和美国心脏协会（ACC/AHA）针对FDA的警示发表联合声明强调，现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础，同时应进行谨慎的临床判断，采用适当方法判断氯吡格雷反应的变异。目前的循证医学证据还不足以推荐进行常规的血小板功能及基因型检测。针对血栓形成高危人群，双倍负荷剂量（600 mg）和高维持剂量（150 mg/d）的氯吡格雷经证实可改善血小板抑制。因此，ACC/AHA建议高危人群用上述剂量替代标准负荷剂量和维持剂量，但其长期安全性和有效性尚不明确。