李为民 陈彦东 哈尔滨医科大学附属第一医院
一、对于无保护左主干（LM）或多支血管病变，建议心脏团队”讨论和采用Syntax 积分、STS评分评估风险
1新指南均明确建议，临床医生应根据“心脏团队”的意见，对每例无保护LM或“复杂性”（即3支冠状动脉病变，或2支冠状动脉病变且累及左前降支近端）冠状动脉疾病（CAD）患者确定其最佳血运重建方式（I，C）。
每个“心脏团队”包括心内科医生和心外科医生至少各1名，鼓励心脏介入医师与心胸外科医师共同讨论这些患者的情况和冠状动脉解剖，评估每一种治疗方法的优点与缺点，团队成员共同决定冠心病患者的最佳治疗策略——介入治疗或手术治疗，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。PCI和CABG的新指南均将“心脏团队”列为无保护LM或复杂性CAD患者的I类治疗建议，这意味着心脏小组策略首次获得了官方肯定。
2新指南均建议采用由SYNTAX试验衍生出的SYNTAX评分、STS评分来量化评估每例患者的CAD复杂程度（IIa，B）。
如果SYNTAX评分≥23分，即判断为复杂性CAD。利用STS评分量化评估患者的心脏健康与合并症严重程度，并综合考虑未被纳入STS评分的任何合并症，从而判断患者接受手术的风险。
二、PCI或CABG的时机
新版指南强调指出，CAD患者血运重建的目的为：1.提高存活率；2.改善症状。建议如下：
（一）血运重建术提高LM病变存活率
I类： LM重度狭窄（≥50%）患者建议采用CABG（证据级别B）。
IIa类：
1. LM重度狭窄（≥50%）病情稳定患者合并下列情况时，PCI替代CABG提高存活率是合理的：①解剖结构示PCI术中并发症风险低且远期结果很好（如SYNTAX评分≤22，LM开口和体部病变）；②临床特征提示外科手术风险显著增加（STS评分提示术中死亡率≥5）（证据级别B）。
2. 不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死（UA/NSTEMI）患者无保护LM病变为罪犯病变且不是CABG适应证，PCI提高存活率是合理的（证据级别B）。
3.对于无保护LM病变是罪犯病变并且冠状动脉远端血流不足TIMI 3级的急性ST段抬高性心肌梗死患者，PCI可比CABG更迅速和安全实施，PCI提高存活率是合理的（证据级别C）。
IIb类：LM重度狭窄（≥50%）病情稳定患者合并下列情况时，PCI替代CABG提高存活率可能是合理的：①解剖结构示PCI术中并发症风险为低至中度且可能远期结果较好（如SYNTAX评分≤33，LM分叉病变）；②临床特征提示外科手术风险显著增加（如中重度慢性阻塞性肺病、卒中瘫痪或心脏急症、STS评分提示术中死亡率≥2%）（证据级别B）。
III类：LM重度狭窄（≥50%）病情稳定患者，解剖结构不利于PCI且为CABG适应证时，不应为提高存活率行PCI（证据级别B）。
（二）血运重建术提高非LM病变CAD存活率
I类：
1. 3支主要冠状动脉重度狭窄（≥70%）（和/或左前降支「LAD」近段病变），或LAD近段病变合并其他1支主要冠状动脉病变时，CABG有益于提高存活率（证据级别B）。
2. 由1支主要冠状动脉重度狭窄（≥70%）导致缺血性心律失常、心脏猝死存活者采用PCI或CABG提高存活率有益（证据级别CABG：B，PCI：C）。
IIa类：
1. CABG提高存活率是合理的：2支主要冠状动脉重度狭窄（≥70%）伴重度或大范围心肌缺血（负荷试验高危标准、冠状动脉内血流动力学评估异常、心肌灌注现象≥20%灌注缺失）或靶血管供应大面积存活心肌（证据级别B）。
2. CABG提高存活率是合理的：轻中度左室收缩功能不全（EF35%~50%）合并多支病变冠状动脉或将干预冠状动脉存在存活心肌（证据级别B）。
3. 应用左内乳动脉（LIMA）的CABG提高存活率是合理的：LAD近段病变重度狭窄（≥70%），大面积缺血的证据（证据级别B）。
4. CABG提高存活率超过PCI：复杂3支病变（SYNTAX评分>22）和/或LAD近段病变，是CABG适应证（证据级别B）。
5. CABG比PCI更适合：多支病变合并糖尿病，且LIMA能与LAD吻合（证据级别B）。
（三）血运重建术改善症状
I类：1支及以上主要冠状动脉重度狭窄（≥70%），不能忍受的心绞痛，患者能耐受或依从相当治疗时期的双联抗血小板治疗（DAPT），CABG或PCI有益于改善症状（证据级别A）。
IIa类：
1. CABG或PCI改善症状是合理的：1支及以上主要冠状动脉重度狭窄（≥70%）不能忍受的心绞痛，但由于药物并发症、副作用或患者意愿不能耐受DAPT（证据级别C）；
2. PCI改善症状是合理的：CABG术后，1支及以上主要冠状动脉重度狭窄（≥70%）与心绞痛有关，不能忍受的心绞痛，能耐受或依从DAPT（证据级别C）；
3. CABG比PCI改善症状是合理的：复杂3支病变（SYNTAX评分>22）和/或LAD近段病变，是CABG适应证（证据级别B）。
（四）血运重建杂交术
下列情况杂交术是合理的：（1）传统CABG受限，如主动脉近端重度钙化或靶血管较差（但适合PCI）；（2）缺少适合移植血管；（3）LAD不适合PCI（如血管过度迂曲或CTO）（IIa， B）。
三、ST抬高性心肌梗死（STEMI）
1. 对于无保护LM是罪犯病变且冠状动脉远端血流不足TIMI 3级的急性STEMI患者，PCI可比CABG更迅速和安全实施时，PCI可提高存活（IIa，C）。
2. 在STEMI发生后12小时内，且在首次医疗接触后90 min内实施直接PCI作为整体目标；对于部分医院而言，要在90 min内完成患者转运是不现实的，那么在120 min内实施PCI也可接受（I，B）。
四、抗血小板治疗
1．PCI后阿司匹林剂量的标准定为81 mg/d，取代过去根据支架类型和PCI后的时间使用不同剂量的建议（IIa，B）。这一修改使阿司匹林治疗更加清晰和简单。
2．急性冠状动脉综合征患者接受PCI的抗血小板治疗，指南专家组在之前提出的氯吡格雷用至PCI术后至少12个月的基础上，添加了普拉格雷和新近获准应用的P2Y12抑制剂——替卡格雷（I，B），普拉格雷60 mg负荷剂量后10 mg 1次/d，替卡格雷180 mg负荷剂量后90 mg 2次/d，PCI药物洗脱支架或金属裸支架置入后至少12个月。
3. 新指南建议仅对“高危”患者行遗传学或功能检查以确定患者是否存在氯吡格雷代谢受损（IIb，C）。高危患者是指那些冠状动脉内置入了药物洗脱支架且一旦此处形成血栓将危及生命的患者，例如无保护LM或最后的冠状动脉。
新版PCI指南还阐述了几个其他问题，包括应用乙酰半胱氨酸对预防对比剂诱导的急性肾损伤无益（III，A）；应用桡动脉途径可减少血管路径的并发症（IIa，A）；有关术中检测并记录接触放射线的建议。此外，新版指南还讨论了伦理问题，包括合理的知情同意、自我推荐和潜在的利益冲突等。