乙方观点：交手术倾力创新，代表现代主流技术
多数TAAD患者因夹层累及或裂口靠近各分支血管，单纯腔内置入覆膜支架可能会封闭重要分支血管导致严重后果，因而应用受到限制。通过外科手术重建这些分支血管以保证弓部分支血管的血液供应，可使覆膜支架置入时有充分的锚定区主动脉。这种杂交技术充分结合了外科手术与介入治疗的优点，具有着更大的创新优势，所以是TAAD治疗的必然趋势，也代表了现代治疗策略的主流技术。
全弓替换加支架象鼻术
先采用传统外科手术重建升主动脉和（或）主动脉弓，以支架人工血管代替普通人工血管象鼻置入降主动脉，一期或分期完成手术。此种术式即称为支架象鼻术1995年Fann等首次报道分期“象鼻术联合血管腔内支架置入术”治疗累及胸降主动脉的动脉瘤。1996年Suto等报道同期“象鼻术联合血管腔内支架置入术”治疗弓部病变。2002年Kato首先报道了一期支架象鼻手术治疗TAAD。2011年孙立忠等报道一组411例TAAD患者结果，其中291例为支架象鼻组，120例为传统外科修复组，住院死亡率前者为6.1%，后者为9.8%。与传统象鼻术相比，支架象鼻术具有以下优点：有利于促进降主动脉假腔内血栓形成，防止降主动脉迟发性瘤样扩张；支撑型象鼻人工血管有刚性，置入时操作较便利；支架膨胀后能有效地扩张真腔，挤压假腔，有利于假腔的闭合；位置固定，避免了血栓随人工血管摆动脱落导致肢体栓塞的风险；显露清楚、止血容易；可保证大脑的持续灌注；象鼻在降主动脉内不会扭曲打折（图2）。
内膜裂口位于升主动脉的TAAD
Ishihara等利用支架象鼻术治疗19例Stanford A型夹层，其中15例为Debakey I型夹层，先行主动脉弓置换术，同期置入带膜支架至降主动脉封闭假腔，1例死亡，18例痊愈出院，10例假腔消失。Pochettino A等报道78例Debakey I型主动脉夹层，其中一组42例行标准象鼻术，术后假腔血栓形成率17%，11%患者再次开胸处理胸主动脉瘤；一组36例行支架象鼻术，术后假腔血栓形成率80%，无患者再次开胸处理胸主动脉瘤。
内膜撕裂口位于主动脉弓的TAAD
处理此类TAAD，首先要解决弓上三大分支血管的血供，多先行主动脉弓或弓上大血管的重建术，同期或分期置入带膜支架封闭撕裂口。Uchida等报道35例TAAD，先行主动脉弓置换术，同期置入带膜支架封闭降主动脉夹层，手术成功率94.3%，术后所有患者支架外假腔完全血栓形成、假腔完全闭塞。
内膜撕裂口位于主动脉弓远端或降主动脉的TAAD
先行升主动脉和（或）主动脉全（半）弓置换，然后直接经开放的主动脉置入带膜支架封闭假腔或内膜撕裂口。Fleck等报告8例，带膜支架成功置入7例（87.5%），1例失败，死亡1例（12.5%）；假腔内完全性血栓形成2例，部分血栓形成4例。Kato等报告19例，术后6月，所有撕裂口均封闭，80%假腔血栓形成，60%假腔缩小，40%夹层缩小，3年生存率82.6%。
解剖外旁路联合血管腔内修复术
虽然支架象鼻术较传统手术创伤低，但仍需要低温体外循环下重建主动脉，创伤依然较大，很多年龄较大或有严重器质性病变患者仍难以耐受。解剖外旁路术的目的是通过重建弓部重要分支血管，从而创造足够的近端锚定区，为主动脉病变的腔内修复提供有利条件。1998年，Buth等首次报道解剖外旁路术联合血管腔内支架置入术成功治疗累及主动脉弓部的假性动脉瘤1例。本手术方式避免了直接在病变主动脉区域进行手术操作，最大程度减少了手术创伤。
内膜撕裂口位于升主动脉的TAAD：对于内膜撕裂口靠近无名动脉的TAAD，可考虑行左右颈总动脉人造血管旁路，以延长远端锚定区；若裂口位于升主动脉内上方靠近左颈总动脉，也可考虑行左锁骨下动脉至左右颈总动脉的Y型人造血管旁路来延长远端锚定区，再二期行腔内修复术。2005年我们报告了解剖外旁路联合血管腔内修复术治愈2例 DeBakeyⅠ型升主动脉夹层，就是按照上述第二种方法来做的，目前两位患者已随访6.5年仍健康生存。
内膜撕裂口位于主动脉弓的TAAD：Szeto等报道3例TAAD，先行升主动脉修复和冠状动脉旁路术，采用三分支的人造血管行升主动脉至弓上三大血管旁路转流术，并同期置入带膜支架封闭弓部夹层，手术成功率100%，无内漏发生。
内膜撕裂口位于降主动脉的TAAD：鉴于左锁骨下动脉参与大脑供血的次要地位，为获得足够锚定区，许多病例在行腔内修复时左锁骨下动脉被直接封闭，如此处置是否安全，还存在争议。目前多数学者的做法是先选择性行双侧颈动脉及椎动脉造影，若颈动脉无狭窄，Willis环完整，双侧椎动脉粗细相当，大脑 后交通动脉通畅，或者右椎动脉 为优势动脉，则直接封闭左锁骨下动脉，如左椎动脉为优势动脉，则通过建立解剖外人造血管旁路重建左锁骨下动脉。近年来随着烟囱技术的普及，许多学者更倾 向于用支架重建左锁骨下动脉。
2011年我们报道一组45例TAAD，内膜裂口位于升主动脉10例（A组），主动脉弓14例（B组），降主动脉近端21例（C组）。A组有2例因内膜撕裂口靠近无名动脉而先行旁路转流术，再置入带膜支架，余8例单纯置入带膜支架；B组均先行手术重建弓上大分支，再一期或二期置入带膜支架封闭内膜撕裂口；C组4例先重建左锁骨下动脉后一期置入带膜支架封闭内膜撕裂口，余17例直接置入带膜支架封闭内膜撕裂口。总体技术成功率97.8%，30天死亡率6.7%，10例发生I型内漏（1例术中死亡，4例球囊扩张后内漏消失，4例置入cuff后内漏消失，1例植入封堵器封闭来自左锁骨下动脉的Ⅱ型内漏），32例假腔内完全血栓形成，10例假腔内部分血栓形成，2例患者30天后死亡。结果表明采用腔内技术治疗TAAD创伤小，安全、有效。
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