甲方观点：完全腔内支架修复日臻完美，已成为最佳策略
传统外科手术的局限性
传统手术仅行升主动脉和主动脉半弓置换，虽然手术取得成功，但是由于60%~80%的患者主动脉弓和降主动脉的假腔仍未封闭，5年内约20%的患者因主动脉弓或降主动脉瘤样扩张而需要再次手术，并可能伴有严重并发症甚至死亡。Borst等于1983年首先提出“象鼻”手术的概念，其手术分两期：一期在深低温和体外循环下开胸置换升主动脉、主动脉弓，同时留置一“象鼻干”于降主动脉；二期再侧开胸利用留置的“象鼻干”修复远端病变。Safi等报道一组218例应用象鼻技术结果，I期手术围手术期死亡率8.7%，II期手术围手术期死亡率9.7%，I、II期间隔死亡率2%。传统象鼻术主要有以下几种缺点：手术视野有限、止血困难、术中停循环时间长，术后脑并发症多、人工血管容易打折扭曲，造成管腔狭窄，整体死亡率较高。
内膜撕裂口位于主动脉弓远端或近端降主动脉的TAAD
若升主动脉和主动脉弓相对较完整且扩张不明显、假腔内已有部分血栓形成的病例，不行升主动脉全或半弓置换术，直接从股动脉送入覆膜支架封闭近端内膜撕裂口，也能取得较好的效果。1998年，Shimono等首次报道采用腔内技术治愈内膜撕裂口位于降主动脉的TAAD。Dake等报道一组19例，其中4例为Stanford A型主动脉夹层，撕裂口均位于降主动脉，置入覆膜支架封闭内膜撕裂口，技术成功率100%，3例假腔内完全性血栓形成，1例部分血栓形成。Kato等报道10例，其中5例升主动脉假腔内有血栓形成，8例置入1个支架、2例置入2个支架封堵降主动脉内膜撕裂口，技术成功率100%。2007年我们报道21例内膜撕裂口位于主动脉弓远端的TAAD病例，手术全部获得成功，1例发生脑梗塞（4.76%），4例行左锁骨下动脉重建，假腔内完全血栓形成12例，部分血栓形成9例。Lyons O等通过文献复习60例血管腔内修复术治疗内膜撕裂口位于降主动脉的60例TAAD发现，总住院死亡率为1.8%，随访期间总死亡率为5.4%，提示腔内置入覆膜支架封闭降主动脉内膜撕裂口治疗TAAD安全可行。需注意的是，腔内修复虽然可治疗逆行撕裂的TAAD，但在治疗的同时也可导致逆行撕裂的TAAD发生，其发生率约2%，目前认为其原因主要与近端锚定区使用球囊塑型有关，另外可能发生的原因是OVERSIZE过大，正常情况下行Stanford B型主动脉夹层腔内修复时支架近端锚定区的OVERSIZE是10%左右，但在腔内修复逆行撕裂的TAAD时一定要考虑到近端主动脉弓并没有正常锚定区，所锚定的主动脉仍有夹层，只不过夹层假腔内绝大部分情况下都已形成血栓，因此所置入覆膜支架的OVERSIZE应该为零。
内膜撕裂口位于升主动脉的TAAD
Dorrros等于2000年报道第一例Debakey Ⅰ型夹层的腔内治疗，由右股静脉导入导丝，经右心房穿房间隔至左心房，再由左心室到达升主动脉、降主动脉、腹主动脉，最后从右股动脉导出，然后将球扩式覆膜支架置入升主动脉封闭撕裂口。2001年王深明等报道了国内首例Debakey I型主动脉夹层的腔内治疗，其方法是从左颈总动脉（LCCA）穿刺将导丝导管送到升主动脉造影，确定内膜撕裂口位置后再继续从LCCA将覆膜支架送入升主动脉释放。Senay S等报道一例内膜撕裂口位于升主动脉的TAAD，夹层累及右冠状动脉至无名动脉，同时伴有冠状动脉左前降支狭窄90%，先行左冠状动脉支架置入术，同期置入覆膜支架封闭升主动脉内膜撕裂口。对于夹层累及冠状动脉、无名动脉等分支有低灌注表现的患者，或本身诸分支血管本身有狭窄的患者，接受传统的开胸手术死亡率高，可通过先行置入裸支架扩张受累分支，再置入覆膜支架封闭内膜撕裂口。
由于升主动脉多较短且扩张、血流动力不稳定，给直接腔内修复带来很大的难度。为避免覆膜支架封闭冠状动脉或无名动脉开口，在此区域进行完全血管腔内修复术应仔细评估升主动脉的解剖结构，仅当内膜撕裂口距离冠状动脉开口以远≥25 mm，同时距无名动脉开口以近≥15 mm时，方可考虑直接置入覆膜支架封闭撕裂口；若内膜撕裂口距离冠状动脉开口以远≥25 mm，而距无名动脉开口以近＜1.5 cm，则应行无名动脉和左颈总动脉旁路术以保证头臂的血供。
内膜撕裂口位于主动脉弓部的TAAD
分支支架置入：Inoue K等于1999年报道1例TAAD病例，置入3分支带膜支架分别重建了无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，术后无名动脉的带膜支架远端发生内漏，再次置入一个短带膜支架跨越覆盖原分支后内漏消失。2007年郭伟等报道1例TAAD病例，先行右颈总动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉的旁路术，二期经右颈总动脉将支架送至升主动脉，分支伸入无名动脉，再由股动脉送入另外两段人工血管至左锁骨下动脉和左颈总动脉，封闭夹层重建主动脉弓，术后血流稳定，无内漏和其他主要并发症发生。通过置入带分支覆膜支架的方式重建弓上血管，可以避免开胸和夹闭主动脉，减小手术创伤。但是随着置入的分支增多，操作的复杂性和卒中的发生率呈指数性增加（图1）。
封堵器植入：对内膜撕裂口位于主动脉弓部的TAAD病例，是否可考虑植入封堵器来封闭撕裂口呢？2010年我们曾报道使用小腰大边型室缺封堵器治疗一例内膜撕裂口位于左锁骨下动脉开口以远的Stanford B型主动脉夹层，一个月后随访发现真腔扩张良好，假腔体积缩小，假腔内完血栓形成，一年后随访发现降主动脉完全塑形成正常形态。这个成功的经验提示封堵器同样可用于治疗TAAD。2011年8月我们又应用封堵器结合烟囱技术成功治疗1例裂口位于左颈总动脉开口后壁的主动脉弓部假性动脉瘤，术后三个月随访假性动脉瘤被完全封闭。根据目前有限的经验，封堵器在主动脉病变的腔内治疗中具有以下几个优势：覆盖主动脉节段少，从而有效降低甚至避免截瘫发生的风险；主动脉覆膜支架置入后，支架近端内膜应力过大可出现逆行撕裂，封堵器则可避免此种情况发生；可用于封堵覆膜支架置入术后来自左锁骨下动脉的Ⅱ型内漏。我们正在尝试应用封堵器结合烟囱技术治疗内膜撕裂口位于主动脉弓部或升主动脉的TAAD病例。
烟囱技术：是指将烟囱支架平行于主体支架置入主动脉重要分支，以保证分支血流的供应。该技术最初用于因血管扭曲而不适宜开窗型支架的胸腹主动脉瘤患者，目前主要用于保证弓上分支血管的血供。虽然目前为止尚未有该技术应用于TAAD的报道，但是其在累及弓部病变中的成功应用，提示烟囱技术治疗累及弓部的TAAD也可能获得成功。
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