血管腔内超声评估冠状动脉粥样硬化斑块：瑞舒伐他汀与阿托伐他汀疗效对比（SATURN）
The Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin (SATURN)
背景：他汀治疗通过降低LDL-C，可预防心血管（CV）事件以及延缓冠状动脉粥样硬化进展。但尚无研究评估强化他汀治疗或最大剂量的不同他汀类药物逆转动脉粥样硬化斑块的疗效。
目的：运用IVUS检测比较2种常用的强效他汀——瑞舒伐他汀40 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d对冠心病患者动脉粥样硬化病变负荷的影响。
方法：一项随机、双盲、平行分组、多中心IIIb期临床试验，入选215家中心1385例动脉造影证实的冠心病患者，随机分配接受瑞舒伐他汀40 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d治疗24个月。主要终点是单支冠状动脉>40 mm节段内以IVUS评估的斑块体积百分比（PAV）的变化。其他观察指标包括斑块总体积（TAV）变化、血脂和生化检测，以及24个月治疗期间的安全性和耐受性。
结果：2种强效他汀逆转了冠状动脉动脉粥样硬化病变。40 mg瑞舒伐他汀组主要终点PAV的降低数值高于阿托伐他汀80 mg组，但未达统计学差异（-1.22% vs. -0.99%，P=0.17）；而在女性（P=0.01）、基线LDL-C≥平均值（P=0.02）、基线HDL-C≥平均值（P=0.02）和治疗后HDL-C≥平均值（P=0.03）的亚组中，瑞舒伐他汀组PAV降幅均显著高于阿托伐他汀组。瑞舒伐他汀组次要终点TAV的降低显著高于阿托伐他汀组（-6.39 mm3 vs. -4.42 mm3，P=0.01）。瑞舒伐他汀组TAV逆转（71.3% vs. 64.7%，P=0.02）和PAV逆转的比例（68.5% vs. 63.2%，P=0.07）均高于阿托伐他汀组。2组之间预设的血脂指标存在显著差异（图1）：
◆ 瑞舒伐组他汀治疗后LDL-C水平低于阿托伐他汀组（62.6 mg/dl vs. 70.2 mg/dl，P<0.001）
◆ 瑞舒伐他汀组达到LDL-C<70 mg/dl的患者比例高于阿托伐他汀组（72.1% vs. 56.1%，P<0.001）
◆ 瑞舒伐他汀组治疗后HDL-C水平显著高于阿托伐他汀组（50.4 mg/dl vs. 48.6 mg/dl，P=0.01）
◆ 瑞舒伐他汀组治疗后总胆固醇水平低于阿托伐他汀组（139.4 vs. 144.1 mg/dl，P<0.006）
两种强效他汀长期应用不良事件发生率均极低，安全性、耐受性良好：
◆ 肝酶升高在阿托伐他汀组更常见，ALT升高>3×ULN的发生率高于瑞舒伐他汀组（2.0% vs. 0.7%，P=0.04）
◆ 阿托伐他汀组有4例患者肌酶升高超过10×ULN，瑞舒伐他汀组1例
◆ 治疗后HbA1c升高的百分比，阿托伐他汀组高于瑞舒伐他汀组（0.09% vs. 0.05%）
◆ 蛋白尿在瑞舒伐他汀组较阿托伐他汀组更常见（3.8% vs.1.7%，P=0.02）
◆ 瑞舒伐他汀组和阿托伐他汀组对肾功能的影响相似（肌酐>ULN：3.3% vs. 3.0%）
结论：2种强效他汀均显著逆转了动脉粥样硬化斑块，如此高的斑块逆转比例前所未有，且安全性耐受性良好；更多地降低LDL-C带来更好的斑块逆转效果。SATURN研究结果为进一步探讨不同他汀类药物在动脉粥样硬化治疗上的差异提供了新的依据。
SATURN试验的临床启示——SATURN试验指导委员会主席/ACC前任主席
Steven E. Nissen教授专访
◆ 新指南要求选用强效他汀实现更严格的LDL-C目标值
2011 ESC/EAS血脂异常管理指南对LDL-C目标值做出更严格要求，如对极高危人群要求将LDL-C降至<70mg/dl或至少降低50%。近年大量研究一致显示将LDL-C降至更低水平产生更好的结局。而只有特定剂量的特定他汀药物才能达到这一目标。多数患者使用强效他汀可以达到<70mg/dl的LDL-C目标值，对极高危患者，这是非常有价值的。
◆ “LDL-C目标值越低越好”可能在70 mg/dl以下仍然成立
SATURN试验结果显示，瑞舒伐他汀40 mg治疗后LDL-C平均水平显著低于阿托伐他汀80 mg，且HDL-C水平显著高于阿托伐他汀组。基于试验的主要终点PAV在2组间无统计学差异，我们不能说达到62 mg/dl的LDL-C水平比70 mg/dl更好；然而一个有趣的发现是，次要终点TAV达到了统计学差异（P<0.01），因此，60 mg/dl的LDL-C水平有可能的确比70 mg/dl更好，需要积累更多研究数据以明确回答这一问题。
SATURN试验中，高达65% ~70%的患者在2年随访末期均显示斑块负荷降低，既往任何试验均未观察到如此大比例的病变逆转（图2）。现代研究表明，全面控制危险因素并实施强化他汀治疗，达到最佳LDL-C水平，可逆转大多数患者的冠心病病变。SATURN试验再次支持强效他汀大幅降低LDL-C的策略。
SATURN试验结果将大大增强医生管理冠心病的信心——SATURN试验首席研究者Stephen J. Nicholls博士专访
◆ 动脉粥样硬化斑块逆转可以转化为临床结局的改善
我们对斑块和临床结果之间的相关性观察了多年。非常明确，斑块越多，随着时间推移斑块进展越明显，发生CV事件的风险就越高。基于过去几年中我们进行的IVUS研究数据，我认为在SATURN试验中观察到的结果再次使医生和患者确信，使用最高剂量的他汀非常安全，耐受性好，且对血脂水平有非常好的调节作用，达到非常低的LDL-C水平和更好的HDL-C水平，从而逆转斑块，这与患者非常低的事件发生率显著相关。这一结果将大大增强医生管理冠心病的信心。
◆ 不同他汀之间存在差异
SATURN研究的主要目的是对瑞舒伐他汀和阿托伐他汀进行头对头比较。我们观察到2组血脂水平出现显著差异，瑞舒伐他汀治疗达到了更低的LDL-C和更高的HDL-C水平；对于主要终点，2种他汀均实现了斑块逆转而无显著差异，次要终点有统计学差异。这些结果使我们认识到2种他汀间存在的差异，为医生治疗冠心病患者时选择用药提供了重要信息。
在基线以及治疗后HDL-C水平更高的亚组中，瑞舒伐他汀组PAV的逆转似乎优于阿托伐他汀组。是否更多的功能性HDL-C促使病变更大程度逆转，需要做更多研究以更好地理解这些发现。
◆ 高剂量他汀可以达到更多获益和安全性的统一
瑞舒伐他汀组所达到的LDL-C水平的大幅降低，是SATURN试验最根本的意义。医生都非常乐于为冠心病患者处方他汀，但很少会增加剂量。指南建议的LDL-C目标水平越来越低，越来越多的患者需要将LDL-C降至<70 mg/dl，但常规剂量他汀难以达到这一目标。医生和患者都不愿服用更高剂量的他汀，他们担心药物的安全性，甚至质疑这样做能否增加获益。SATURN试验结果表明最高剂量他汀是安全的，同时使LDL-C和HDL-C都达到了我们所期望的水平，并逆转了动脉壁上的大量斑块。这些结果为医生管理冠心病患者提供了重要信息，使用高剂量他汀是安全的，可使更多患者达标，获得更多机会逆转斑块。
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