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【本期导读】
>饮用汽水与CVD风险相关
>CVD 需行多因素风险评估
>HCV 感染或可预测冠心病
>TAVR治疗所致卒中发生率
>TAAD治疗策略思考与抉择
>CHD 儿童患病率因时而变
>2011年十大医学突破（中）
【Cover Story】
全世界的糖消耗量在过去50年增多了两倍，使人们每天的卡路里摄入量大增。而吃糖太多引起的疾病，仅在美国一年就造成650亿美元生产力损失和1500亿美元的医疗开支。在2月2日出版的《自然》杂志中，一项新研究显示，糖就像烟草和酒精一样，是一种有潜在危害且容易让人上瘾的物质。研究人员呼吁，各国应像对待烟酒那样对甜的食品和饮料征税，减少人们摄入糖类。
【时讯速读】
◆迈阿密大学米勒医学院与哥伦比亚大学医学中心的Hannah Gardener及同事发现：每天有喝汽水习惯的人容易患心血管系统疾病，如：卒中、头痛、血管坏死。然而，他们发现有规律地适度摄入软饮料似乎没有导致高风险血管事件。当前肥胖率日益增加，由于人工甜素软饮料缺乏卡路里，他们在市场推销中作为糖类饮料的更加健康的替代品。
◆由约翰霍普金斯彭博公共卫生学院的研究人员主持的一项新研究表明，即使患者没有心脏病或糖尿病史，高血糖也能够导致心脏损害。研究人员使用的高灵敏度测试检测到心脏病发作患者的肌钙蛋白水平较正常人高出10倍。他们发现，高水平的糖化血红蛋白（HbA1c）与不同型的肌钙蛋白（cTnT）相关。
◆亚特兰大退伍军人医疗中心Peter W. F. Wilson撰文指出，风险评估的目的是为了发现那些能够从之后的干预实践中获得帮助或收益最大的个体。20余年前Geoffrey Rose已经提出了有关预防医学策略的观点，但是由于很多人对这些思想仍未充分理解，使得慢性非传染性疾病的人群防治工作裹足不前。要理解风险评估在CVD中的必要性必须先了解风险评估本身。
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【本期关注】
WHO STEPS是NCD有效的全球监测系统
迄今为止，STEPS已在世界各国广为开展，其中，至少完成1次调查的有77个国家，至少完成2次调查的有16个国家，至少完成3次调查有16个国家；促进同一地区内的多国合作的相关项目也已稳步开展，这些项目的有序开展已经开始不同程度地影响有关国家的卫生导向、政策制订以及卫生项目设置。
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＜WHO STEPS的定义＞
WHO STEPS是WHO为实现NCD监测工作可持续发展而构建的兼具标准化和灵活性的基础平台，可实现标准化研究方案的制订、对人群抽样方法的标准化培训以及对研究数据的收集、分析与解释。
＜STEPS的的合理性＞
①重要的、可操作的健康指标有赖于亲自调查：关键性公共卫生测量指标由3个连续的事件链组成，即体制、政策、策略，行为、生理危险因素与预防保健，通过工作人员亲自调查或测量所获取的指标通常都是最重要和最具可操作性的。
②“一刀切”的工作方式无效：研究表明，在9个亚洲国家25~64岁人群的主要行为与生物学危险因素的分布差异显著；各国CVD的危险因素的分布及预防控制模式并不相同，“一刀切”的完全“标准化”的方法在很多国家是无效的。
③本土数据对国家卫生决策至关重要：依靠其他国家疾病流行趋势或相关数据进行国家卫生决策容易导致误判，相应疾病防控策略也不符合本国国情；有关数据也表明，国情差异也是决定疾病预防与控制重点的重要依据之一。
④STEPS是可操作的NCD监测系统：STEPS更强调少量可管理的高质量数据；除可用于公共卫生决策外，还可作为包括队列研究与登记研究在内的辅助平台；每个3500人左右规模的多级调查约需4万~10万美元，无论横向调查还是纵向调查都是适合的。
【名家访谈录】
动态血压——高血压治疗新热点
Michael Bursztyn：以色列哈达萨大学医院高血压部，曾组织过以色列高血压学会会议，第34 届欧洲肾病协会高血压学术委员会成员， 美国心脏协会（AHA）高血压研究委员成员，哈达萨大学医院决策委员会成员。本刊记者于第四届国际高血压、血脂异常和糖尿病固定复方联合治疗大会期间对其进行了现场采访。
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＜ABPM显示的血压水平较低＞
多研究表明动态血压监测（ABPM）显示的血压降低幅度要低很多，但是ABPM 也显示有很多患者的血压已经降至正常或者比诊室测量的血压要低很多。如果大多数患者的动态血压相似，其中肯定有很多已经达到正常水平。这些研究表明，比较极端一点想的话，血压“正常”（ABPM 显示的）的老老年患者降压可能是有益的。
＜获益并非与血压水平无关＞
HOPE 研究纳入1 万例血管疾病或其他的高危患者，在其他治疗基础上加用雷米普利10 mg 或安慰剂。治疗组主要终点的相对风险降低22%。两组的诊室血压无显著差别，所以研究者总结说研究结果与血压无关。但是，ABPM 亚组表明两组间的血压存在很大差别，约为9 mm Hg，这打破了获益与血压无关的结论。
＜如何解读结果相异的试验＞
但ACCOMPLISH 研究中诊室血压与ABPM不存在差异。HOPE 试验不是一项高血压研究，由于其假想与血压无关，研究者甚至没有公布测量血压的方法。他们建议并不需要测量血压，只要应用能够带来获益的药物即可。ACCOMPLISH 是一个血压研究，所以，研究者认真地对血压进行测量，且诊室血压与ABPM一致。另一种可能性是入选者的性质不同。
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【JACC精选】
主动脉瓣狭窄外科或导管治疗的卒中发生率 Stroke Rates With Surgical or Transcatheter Treatment of Aortic Stenosis
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Daneault 及同事进行了全面综述，以确定与每种不同治疗方式相关的卒中发生率。外科经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后的卒中风险约为1.5%，但在风险较高的患者如老年人中增加至2%~4%。TAVR后卒中发生率报道为1.5%~6%。在唯一一项对比AVR与TAVR的随机试验中，与AVR相比，TAVR 增加30天卒中（轻微的、严重的和短暂性脑缺血发作）风险（5.5% vs. 2.4%）。（J Am Coll Cardiol 2011 58: 2143-2150.）
与药物治疗相比，TAVI 或SAVR均改善高危患者预后 Improved Outcomes With Either TAVI or SAVR Compared With Medical Therapy in High-Risk Subjects
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Wenaweser 及同事描述了超过400例老年重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的预后。这些患者基于综合评估方案，分别接受药物治疗（MT）、外科主动脉瓣置换术（SAVR）或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。究结果显示，在精心选择的症状严重伴外科手术风险增加的AS患者中，SAVR或TAVI与MT相比能同等程度地改善预后。（J Am Coll Cardiol 2011 58: 2151-2162.）
MitraClip 对CRT 无应答的二尖瓣关闭不全患者可能有益 The MitraClip Appears to Benefit CRT Nonresponders With Mitral Regurgitation
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Auricchio及同事在患有FMR 的心脏再同步化治疗（CRT）无应答者中评估了MitraClip治疗对症状和左室重构的疗效。MitraClip治疗在所有51例患者中都是可行的，但有2 例围手术期死亡；纽约心脏协会功能分级迅速改善；有中度或更重功能性二尖瓣返流（FMR）的患者比例也降低，且与逆向重构相关。在CRT无应答者中用MitraClip来治疗FMR是可行的，安全的，而且可能促进逆向重构。（J Am Coll Cardiol 2011 58: 2183-2189.）
随时间变迁CHD儿童的患病率差异 Differences in the Rates of Children Born With CHD Over Time
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van der Linde及同事发现CHD出生患病率随着时间变迁，从1930年至1934年间的0.6/1000 例活产增加到1995年后的9.1/1000例活产。CHD出生患病率存在显著的地域差异，最高的是亚洲报告的9.3/1000例活产。高患病率更可能出现在高收入国家，但需要进一步研究来确定这些差异是否是由于享用医疗保健和诊断设施的机会或其他原因如遗传、环境、社会经济或种族来源。（J Am Coll Cardiol 2011 58: 2241-2247.）
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【e周争鸣】
TAAD 现代治疗策略的思考与抉择
The Dilemma of Treatment Strategy Choice in Acute Type A Aortic Dissection
Stanford A 型主动脉夹层（Type A Aortic Dissection， TAAD）是指累及升主动脉的夹层，裂口可位于升主动脉、主动脉弓或降主动脉，夹层可延伸至主动脉弓、降主动脉、腹主动脉。TAAD 危险度高，尽早处理并选择合适的治疗方式是挽救生命的关键。然而目前仍缺乏大样本的随机对照临床研究，在治疗方式选择等方面尚存在很多争议。
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＜甲方观点：：完全腔内支架修复日臻完美，已成为最佳策略＞
传统手术仅行升主动脉和主动脉半弓置换，虽然手术取得成功，但是由于60%~80%的患者主动脉弓和降主动脉的假腔仍未封闭，5年内约20%的患者因主动脉弓或降主动脉瘤样扩张而需要再次手术，并可能伴有严重并发症甚至死亡。完全腔内支架修复在内膜撕裂口位于主动脉弓远端或近端降主动脉的TAAD、内膜撕裂口位于升主动脉的TAAD、内膜撕裂口位于主动脉弓部的TAAD等不同类型的TAAD中都具有优势。
＜乙方观点：杂交手术倾力创新，代表现代主流技术＞
多数TAAD 患者因夹层累及或裂口靠近各分支血管，单纯腔内置入覆膜支架可能会封闭重要分支血管导致严重后果，因而应用受到限制。通过外科手术重建这些分支血管以保证弓部分支血管的血液供应，可使覆膜支架置入时有充分的锚定区主动脉。这种杂交技术充分结合了外科手术与介入治疗的优点，具有着更大的创新优势，所以是TAAD 治疗的必然趋势，也代表了现代治疗策略的主流技术。
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【医史人文】
＜2011年十大医学突破（中）＞
④新的饮食营养均衡指导方案：每隔5年，美国联邦农业部以及健康与人类服务部都会按照惯例发布一份《美国人饮食指导意见》。2011年的版本于1月份发布，这份意见呼吁美国人适当减少食物摄入量，并建议减少食盐，糖和脂肪的添加，并注意保持卡路里的摄入和消耗平衡。报告鼓励人们多吃蔬菜和植物性食品，以及海产品。同时它还建议民众采纳联邦政府提出的适量运动建议，即每名成年人每周应保证大约150分钟的适度运动。
⑤在实验室中培育人体身体器官：科学家们开始尝试在实验室中人工培育可用于移植的人体器官，并且这一项目已经开始取得切实的进展。2011年3月份，美国威克森林大学再生医学研究所的安东尼·阿塔拉（Anthony Atala）博士成功制造出了人的尿道。不过在目前的阶段，这种技术的花费太过昂贵，因而还无法为大部分患者提供服务。
⑥细菌和结肠癌之间的神秘关联：2011年10月份，两个研究小组发布了几乎相同的报告，指出一种名为“梭杆菌”（Fusobacteria）的细菌很不寻常，它们平常很少出现在人体肠道内，但是研究发现它们在结肠癌细胞中却异常活跃，并且似乎显示它们与肿瘤的恶性程度存在相关性。这是人们首次开始注意到这种细菌与癌症之间可能存在的关联性。
⑦新型减肥药：今年一种名为“Qnexa”的实验性药物显示它能让服用者在大约1年的时间内降低10%的体重。这种药物其实是两种现有药物的配制品，即减肥药物“芬特明”和抗癫痫药物“托吡酯”的混合物。2011年出现的另一种可能有希望的减肥药物是美国休斯顿安德森癌症研究中心在癌症研究中制成的一种注射药剂，它能在一个月内让患者体重下降11%。
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