上篇：糖尿病与心血管病的关系
血糖波动增加冠心病风险
氧化应激（OS）反应是动脉粥样硬化（AS）进展的重要机制。既往研究证实，较之持续性高血糖，由血糖波动引起血管内皮功能受损及OS增加更为明显，且平均血糖波动幅度与评价OS活化程度的指标24小时尿8-异前列腺醇2α呈线性相关。因此，血糖波动在冠心病患者AS进展中扮演着重要角色。改善血糖波动能够有效降低加速AS进程的相关炎症因子水平，从而减少冠心病的发生。目前所推荐的中国成人血糖波动的正常参考值为 <3.9 mmol/L，达到这一目标值的方法之一在于合理选择能够改善血糖波动的口服降糖药物。北京协和医院严晓伟教授认为，降糖药物阿卡波糖无论是单独使用（图1），还是与格列吡嗪、二甲双胍或胰岛素等药物联合使用均能显著改善血糖波动，有效延缓糖耐量异常（IGT）和2型糖尿病（T2DM）人群颈动脉内中膜厚度（IMT）的增加，并显著降低其心血管事件的发生风险。阿卡波糖独特的抗血糖波动优势使其成为延缓AS并最终带来心血管获益的理想选择。
心血管病不同危险分层患者的血糖管理
DCCT/EDIC研究及UKPDS研究均证实，强化血糖控制可明显降低糖尿病血管并发症的发生率，但近期多项研究却得出了相反的结果，这提示糖尿病治疗策略具有复杂性。解放军总医院李春霖教授认为：随着糖尿病病情的进展，低血糖的发生频次逐渐升高，可能对降糖获益造成了不良影响。此外，患者在入选研究之前已发生心血管并发症可能是强化降糖未能显效的另一原因。因此，T2DM患者的血糖管理策略应遵循个体化原则，对患者的危险分层进行评估，并根据不同患者的危险分层来确定个体化血糖目标值：早期应严格强化降糖治疗；中期采用标准降糖治疗，使HbA1c<7.0%；晚期则可因出现了明显的心血管病变或低血糖风险增高等因素设置较为宽松的降糖目标值（HbA1c目标值>7.0%）。
糖代谢异常的早期诊断与干预
河北省人民医院郭艺芳教授简要介绍了心内科血糖筛查专家共识的内容。由于在冠心病患者及其高危人群中，合并糖代谢异常比例较高。因此，对糖代谢异常的早期诊断、早期干预显得尤为重要。共识认为早期干预的关键应是IGT阶段，包括改善生活方式以及在必要情况下应用阿卡波糖等降糖药物进行干预；可以使用空腹血糖、随机血糖、OGTT 和HbA1c等指标及风险评分辅助手段等，早期识别糖代谢异常患者。另外，共识还对糖尿病高危人群特征以及冠心病、心血管高危患者的标准化诊断流程做了详细描述，并提出糖代谢异常的处理原则建议，即：血糖代谢异常患者积极改善生活方式；糖尿病患者将HbA1c控制在6.5%~7.0%以下，合并心血管疾病或心血管疾病极高危的患者HbA1c≤7.5%。
下篇：糖尿病的综合治疗与心血管病危险
阿卡波糖的优势
由牛津大学研究中心发起的ACE研究，旨在评价阿卡波糖对预防心血管疾病合并糖尿病前期患者再发心血管事件的影响。作为主要研究者之一，解放军总医院潘长玉教授表示：ACE研究之所以选择阿卡波糖作为干预药物，是基于阿卡波糖临床经验充分、安全性好、具有IGT适应证等特点，并对多项心血管危险因素有改善作用，长期用药可能有心血管获益。
首先，阿卡波糖在有效降低中国T2DM患者餐后血糖的同时，更少导致低血糖发生，相较其他降糖药物，其安全性获得了广大中国医患的信任，成为全球第一个也是唯一具有IGT适应证的降糖药物。此外，阿卡波糖能够降低甘油三酯水平和收缩压；显著延缓糖代谢异常患者IMT增厚，保护T2DM患者内皮功能；可能促进和延长胰高血糖素样肽-1释放，并且有助于调节肠道菌群。STOP-NIDDM研究提示，阿卡波糖能显著降低IGT人群的2型糖尿病发病风险，同时可显著降低IGT患者的心肌梗死以及任何心血管事件发生率（图2）；正在进行的ACE研究将为阿卡波糖心血管获益提供进一步证据。
控制血糖的目标值和意义
2010年中国2型糖尿病防治指南和2011年ADA糖尿病防治指南均推荐糖尿病患者的血糖达标值为：空腹血糖3.9~7.2 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0 %。中山大学附属第一医院董吁钢教授强调，对于亚洲人群，餐后血糖对HbA1c的贡献可多达70%，因而控制餐后血糖对HbA1c达标尤其重要。相较于空腹血糖，餐后血糖与糖尿病患者的血管并发症和全因死亡之间存在明确的线性关系。近期发表的一项长达14年的随访研究显示，餐后血糖和HbA1c可以预测心血管事件和全因死亡，而空腹血糖则无法预测。循证证据证实控制餐后血糖能有效改善糖尿病前期和糖尿病患者心血管预后。
因此，降低餐后血糖对于血糖管理非常重要。ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南及我国心血管疾病预防指南均推荐将α—糖苷酶抑制剂阿卡波糖作为控制餐后血糖的首选口服药物。
降糖药物的心血管获益与风险
解放军总医院田慧教授指出，糖尿病合并心血管疾病患者多见于老年患者，通常具有糖尿病病程长、冠状动脉病变复杂、部分患者有其他伴随疾病、以及合并多种代谢异常等特点。因此在此类患者应用降糖药物时，应注意平稳降糖，安全达标。除了熟知各类降糖药物的适应证和禁忌证外，还应特别注意降糖药物的低血糖风险、对体重的影响，以减少其再发心血管事件风险。此外，在联合应用降糖药物时，治疗重点应是避免低血糖、体重增加等不良反应，同时兼顾疗效。
研究证实，阿卡波糖单用时不增加低血糖发生率，不增加体重或对超重或肥胖患者的体重有一定的降低作用。此外，还可减少餐后高胰岛素血症的发生，改善血脂、C反应蛋白（CRP）水平等机体代谢异常。阿卡波糖特殊的作用机制允许与所有其他各类降糖药物联合使用。联合用药时，阿卡波糖的疗效和安全性有助于患者安全达标。而且阿卡波糖是唯一被证实能降低IGT人群心血管风险的降糖药物，MeRIA7荟萃分析提示，阿卡波糖治疗还可降低2型糖尿病患者心肌梗死发生风险及任一心血管事件发生风险。
低血糖与心血管事件
低血糖可增加患者全因死亡的发生风险和心脏事件发生率。其产生的心脏风险主要包括短期和长期两部分。低血糖对心脏的短期影响体现在影响心肌能量代谢、增加心输出量和导致心肌复极化异常延长，造成心律紊乱等方面。长期风险则包括引起血管损伤和炎症反应，促进机体血液流变学改变，加速动脉粥样硬化。南方医科大学附属南方医院许顶立教授总结，选择降糖措施，不应忽视低血糖风险，应在注重降糖效果同时，兼顾安全。Hsieh CJ等发现阿卡波糖在降糖同时可有效减少餐前低血糖风险。单独应用阿卡波糖不引起低血糖，与磺脲类或胰岛素联合应用，可显著降低低血糖风险。因此，安全降糖，阿卡波糖是优选。
结 语
围绕专家的精彩演讲，与会人员进行了热烈讨论，一致认为糖尿病与心血管疾病紧密相连，应将合理降糖作为心血管疾病预防与危险控制的重要组分，制定出更加优化的血糖控制策略。