康春松 李朝军 山西医科大学第一附属医院
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄是风湿热最常见的心脏瓣膜并发症。二尖瓣狭窄的主要病理改变是前后叶交界区的粘连，瓣下腱索融合、缩短以及瓣叶增厚，在病程晚期，瓣膜发生钙化运动受限；其次是多见于老年人的二尖瓣退行性病变，主要表现为二尖瓣环的钙化，常与高血压、动脉粥样硬化并存。先天性二尖瓣狭窄主要由瓣下装置异常所致。超声心动图在二尖瓣狭窄的诊断中起重要作用，包括明确二尖瓣狭窄的有无，定量狭窄程度，评估其预后和分析瓣膜解剖形态。
如何评估二尖瓣狭窄
平面法
平面法是其他检测二尖瓣口面积方法的参照。理论上，平面法为直接测量，无任何假设。二维和三维超声所测二尖瓣口面积与解剖实测二尖瓣口面积相关性最好。恰当的仪器设置和准确显示二尖瓣口轮廓对于二尖瓣面积的测量非常重要。同时，三维超声（3D）可能对瓣口面积测量的准确性有一定帮助（图1）。
该方法的局限性：①对声窗有要求。②测量有难度。 ③二尖瓣口在心动周期内头尾端方位上的不断运动（图2）。
压力降半时间
压力降半时间（T1/2）的定义是二尖瓣舒张早期最大压差自峰值开始下降到达该压差值一半所用的时间，以ms为单位。舒张期跨二尖瓣血流速度的下降与二尖瓣口面积（MVA，cm2）呈反比。利用经验公式MVA=220 / T1/2得出MVA值。
超声心动图检查通过描计跨二尖瓣血流频谱E峰下降支斜率得到压力降半时间，并仪器自动算出二尖瓣口面积（图3）。但测量过程中要注意以下问题：①PHT是反比例函数，狭窄程度越重，结果越准确。正常瓣膜不能用PHT评估。②下降支要清楚。③频谱呈凹面时，该方法不适合。④适用于自然瓣口面积计算，不能用于人工瓣口面积计算。 ⑤房颤患者，避免测量舒张期短的频谱，取5个心动周期的平均值。⑥出现双峰时，测量舒张中期的下降支以其外延为准，保证足够的压力减半时间（图4）。
二尖瓣血流频谱下降支呈非线性（有转折）形态，用PHT法测算二尖瓣口面积时，下降斜率的描计部位不应是早期节段的斜率（示意图，左图）而应该在中间以下的线性节段。
该方法的局限性：①测定人工瓣有效瓣口面积时，②心率快速变化 ，③合并主动脉瓣反流，④二尖瓣成形术或球囊扩张术后（非自然瓣），⑤左室顺应性改变，不宜用上述经验公式。
连续方程
类似主动脉瓣口面积的评估。二尖瓣狭窄时，舒张期通过二尖瓣的流量等于主动脉的博出量。连续方程法因多次测量有可能增加测量误差。此法不能用于心房颤动、合并明显二尖瓣或主动脉瓣反流患者。
近端等流速表面面积法（PISA）
近端等流速表面面积法是基于彩色多普勒显示二尖瓣舒张期血流在二尖瓣左房一侧会聚成半球形。通过测量二尖瓣流量，将二尖瓣流量除以连续多普勒所测定的舒张期跨二尖瓣最大流速得到二尖瓣口的有效面积： MVA =（r2）（Valiasing）/Peak Vmitral ·α/1800（图5）。公式中 r = 血流会聚半球形的半径（单位为cm）， Valiasing = 混叠速度（单位为cm/s），peak Vmitral = 连续多普勒测得的二尖瓣血流峰值速度（单位为cm/s），α= 二尖瓣叶相对于血流方向的开放角度。
该方法适用于明显二尖瓣反流者。但该方法需测量一系列参数并有一定技术要求。其精确性受到会聚半球半径检测的不确定性、二尖瓣开放角度等因素影响。用彩色M型可同时检测流量和速度，而改善检测的准确性。
压差法
二尖瓣口跨瓣压差法应用简化的伯努力方程对舒张期二尖瓣血流速度进行换算获得，分为最大压差和平均压差。该方法与导管检查结果相关良好，临床应用较广泛。
二尖瓣口最大跨瓣压差总是发生在舒张早期，相当于E峰处。采用连续多普勒测量最大血流速度，获取最大压差。平均压差发生于整个舒张期。峰值压差和平均压差之间有很好的相关性，但两者之间的关系取决于速度曲线的形状，它随狭窄的严重程度和流量而改变。
该方法的局限性：①最大瞬时压差代表舒张期某一瞬间的压差，不能反映整个舒张期二尖瓣口压差变化。②最大瞬时压差和瓣口面积之间无固定关系，不能准确反映狭窄程度。由格林公式知，平均压差与瓣口面积具有直接关系。③多普勒测量压差常受跨瓣血流量、心率、心输出量及瓣口反流等因素影响。④平均压差和最大压差受左房顺应性和左室舒张功能影响。
超声心动图评估二尖瓣狭窄的其他因素
①平面法测量瓣口面积需要显示瓣膜交界区，瓣膜交界区显示不良影响测量结果，在严重的瓣膜畸形时，此问题更为凸显，3D能够改善这一状况。
②交界区融合是区别风湿性瓣膜病和瓣膜退行性变的重要特征。
③胸骨旁短轴和心尖长轴切面评价瓣膜厚度、活动度及腱索情况。
④二尖瓣装置受损评价标准较多，这些标准均未经过大规模临床试验确认。目前尚无一致的评分标准。
二尖瓣狭窄程度分级
二尖瓣狭窄程度的常规评估首先选用平面法以及压力减半时间法，有局限性或不一致时连续方程可作为参照。近端等流速面积法可作为补充方法。正常的二尖瓣口面积为4.0~5.0 cm2。当MVA＞1.5 cm2时通常无症状，MVA＜1.5 cm2通常考虑存在明显二尖瓣狭窄（表1）。
三尖瓣狭窄
风湿性心脏病较少累及三尖瓣，瓣膜狭窄病变中三尖瓣狭窄（TS）极少见。风湿性三尖瓣狭窄很少单独发生，常见与二尖瓣狭窄合并存在。其他导致三尖瓣狭窄的病因有类癌综合征（与三尖瓣反流并存，且以三尖瓣反流为主）。极少数TS由先天畸形、起搏器性心内膜炎和起搏器导致的粘连、狼疮性瓣膜炎以及良性或恶性肿瘤导致的机械性梗阻引起。
三尖瓣狭窄的评估
三尖瓣狭窄最显著的特点是连续多普勒检测到的跨瓣流速增快。轻度狭窄时峰值流速1.0~1.2 m/s；中度时1.3~1.7 m/s；重度时大于1.7 m/s。平均压差大于２mm Hg视为三尖瓣狭窄，大于5 mm Hg时可出现体静脉瘀血。
评估三尖瓣狭窄也可采用压力减半时间法，所用经验公式相同，但有的作者用220/T1/2，而另一些用190/T1/2。压力减半时间越长，意味着三尖瓣狭窄程度越重，当压力减半时间＞190 ms多存在有临床意义的狭窄。
理论上讲，采用连续方程法，即用心博量除以由连续多普勒测定的舒张期跨三尖瓣速度时间积分（VTI），是一种可靠的测算三尖瓣口有效面积的方法，当三尖瓣口面积≤1 cm2时，考虑为严重狭窄。
三尖瓣狭窄程度分级表
肺动脉狭窄
肺动脉瓣狭窄几乎均源于先天性畸形。正常的肺动脉瓣为三叶瓣。先天性肺动脉瓣狭窄可见于三叶瓣、两叶瓣、一叶瓣或瓣叶发育不良者。超声心动图对明确狭窄部位、测定狭窄程度和了解狭窄原因，以及选择恰当的治疗方案都有价值。
通常状态下难以获得所需肺动脉瓣口横切面，二维超声不能直接测定肺动脉瓣口面积。肺动脉狭窄程度的定量评估主要依赖于肺动脉跨瓣压差，原则上连续方程和近端等流速表面面积法可用于测定肺动脉瓣口面积，其可靠性尚未得到证实，很少采用。2006年美国心脏病学学会和美国心脏协会（ACC/AHA）心脏瓣膜病指南对瓣膜狭窄严重程度定义如下（表3）：1.严重狭窄：峰值流速＞4m/s（峰值压差＞64 mm Hg）；2.中度狭窄：峰值流速3~4 m/s（峰值压差36~64 mm Hg）；3.轻度狭窄：峰值流速＜3 m/s（峰值压差＜36 mm Hg）。
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