焦红梅 鲁京慧 北京大学第一医院
这是一个心内科常见的病例，我们如何考虑SA对这类患者的影响呢？
SA又称作睡眠呼吸暂停低通气综合征（Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，SAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢型（CSAS），阻塞型（OSAS），混合型（MSAS）。以阻塞型最常见，目前把阻塞型和混合型两种类型统称为OSAS。
OSA与心血管疾病患病率和死亡率独立相关
OSAS是发生高血压、冠心病、心律失常、心肌梗死等心血管病的独立危险因素。Chami等通过对睡眠心脏健康研究（Sleep Heart Health Study，SHHS）中2721例基线时无心脑血管疾病的社区中老年居民（平均年龄62±10岁）进行观察，隔5年行两次PSG，其中有95人在5年中发生了CVD事件（心肌梗死、心力衰竭、卒中），经校正年龄、性别、种族、研究中心、BMI变化、颈围改变、仰卧位睡眠时间比例、糖尿病病史后，发现5年来发生CVD者的AHI增加更多，说明睡眠呼吸暂停增加心脑血管疾病的风险，同时心脑血管疾病也增加睡眠呼吸暂停的严重程度。
Wisconsin睡眠研究通过对1522例研究对象随访18年的结果发现睡眠呼吸暂停患者全因死亡率增加，AHI越高死亡率增加越明显，除外经CPAP治疗的影响，有重度睡眠呼吸暂停者的全因死亡危险比无睡眠呼吸暂停人群增加了3.8倍，心血管死亡风险增加5.2倍。Marshall等以澳大利亚Busselton社区人群为研究对象，对14年的资料分析表明中重度OSAS是全因死亡增加的独立危险因素，危险比为6.24。
相关的病理生理机制
SA患者患者睡眠中间歇低氧，高碳酸血症，反复微觉醒，睡眠结构异常，导致自主神经功能紊乱，氧化应激及炎症反应，血管内皮细胞损伤，血流黏度增高，高凝状态及内分泌代谢异常等（图1）。
炎症机制在心血管病的发生中有重要作用。OSAS患者睡眠中反复缺氧-再氧合在炎症过程中起重要作用，动物实验和人的研究均证实在OSAS中有血管炎症的发生。TNF-α能促进动脉粥样硬化形成，并能预测心血管死亡率。TNF-α与OSAS有明显的相关关系，OSAS患者循环中的TNF-α水平更高，中重度OSAS患者的单核细胞产生的TNF-α明显更多，而CPAP治疗可以成功降低TNF-α水平。血清粘附分子的浓度与内皮功能障碍以及心血管疾病风险增加相关，研究表明VCAM-1和ICAM-1水平与OSAS严重程度相关。肥胖与全身炎症、代谢障碍和心血管疾病患病率和死亡率相关，超过生理水平的瘦素作用是一种促炎促动脉粥样硬化因子，OSAS患者体内瘦素水平增加，CPAP治疗可使之降低。Yokoe等研究发现OSAS的患者其C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）的水平显著高于对照人群，而经正压通气治疗后CRP和IL-6的水平明显降低。也有研究表明OSAS患者血清淀粉样显著增高，淀粉样物质沉积将影响心肌的收缩和传导功能，是阻塞性睡眠呼吸暂停的患者容易罹患心血管病的又一可能原因。
SA 与心血管病是冤家对头，CPAP治疗获益
OSAS和冠心病之间的关系密切，OSAS患者冠心病患病率为20% ~30%，AHI是预测冠心病死亡的独立危险因素，合并OSAS的冠心病患者5年病死率增加。OSAS相关的低氧血症、高碳酸血症、交感神经过度激活、血压波动、血管活性激素的失衡不仅可引起急性冠脉综合征、高血压、心律失常，最终可导致心力衰竭。
前瞻性研究结果表明患有重度OSAS但未接受治疗的男性患者（AHI>30），致死性和非致死性心血管事件显著增多，而接受治疗的OSAS患者中发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。CPAP治疗可以减少OSAS患者新发冠状动脉事件，降低死亡率。最近几项研究结果显示，与安慰剂组相比，血压正常者应用CPAP后血压下降幅度小或不下降，但高血压患者血压下降显著。中重度OSAS经CPAP治疗通过改善内皮功能，减轻交感神经过度激活以及纠正间断低氧，从而改善血压的控制，同时还能改善认知功能和白天嗜睡情况。CPAP治疗OSAS可降低的房颤等心律失常的发生率和严重程度。缓慢性心律失常或传导阻滞患者经CPAP治疗可改善。
最近的研究表明，心力衰竭患者容易发生睡眠呼吸暂停；睡眠呼吸暂停可诱发心力衰竭加重，增加心力衰竭死亡率。高血压、左室收缩功能障碍和房颤均与OSAS有关，也是导致心力衰竭的重要原因。Jelik等对296例慢性心力衰竭患者（平均LVEF 33%）观察7年，经校正年龄、NYHA心功能分级、心力衰竭的原因、糖尿病和CPAP治疗后，发现睡眠呼吸暂停是慢性心力衰竭患者死亡风险增加的独立危险因素；AHI≥ 22.5/h者死亡风险增加2倍；CPAP治疗可明显降低慢性心力衰竭伴重度睡眠呼吸暂停患者的死亡风险（18% vs 52%，HR 0.4，95% CI 0.2-0.6，P=0.001）。心力衰竭的随机研究表明应用CPAP治疗1~3个月，可以改善射血分数。中重度OSA患者应用口腔矫正器可以降低BNP水平。
OSAS的患病率随年龄增加而增加，但由于老年人服用多种可能影响睡眠的药物，而且很多人认为老年人白天打盹补充睡眠很正常，因此老年睡眠呼吸暂停很难得到早期诊断和治疗，需要临床医师进一步提高认识，早期诊断和治疗，改善老年人心血管疾病的预后，降低死亡率。
我们先看一个典型病例
患者80岁，男性，主因“血压升高13年，近1月血压波动”入院。患者近年来一直服用替米沙坦80 mg Qd，单硝酸异山梨酯30 mg Qd，血压在110~130/60~70 mm Hg。近1月来睡眠欠佳，血压波动明显，晨起血压多为160~170/70~80 mm Hg，偶有夜间胸闷，白天无胸憋、胸痛、头晕。
既往史：静息心率偏慢10年，45~55 bpm，检查示窦房结功能低下。4年前因夜间间断胸闷发作，冠状动脉CTA示LAD中段狭窄约50%，RCA中段狭窄约20%~30%。ABPM结果为：白天平均血压145/65 mm Hg，夜间平均血压135/51 mm Hg，全天平均血压143/64 mm Hg，夜间血压下降6.9%/6.15%，平均心率61 bpm。PSG诊断重度OSAS（AHI 40.2），CPAP治疗后AHI为4.2，近1年来停用呼吸机改用颈枕，自觉睡眠可。
此次入院：①ABPM结果为：白天平均血压160/73 mm Hg，夜间平均血压161/70 mm Hg，全天平均血压160/72 mm Hg，夜间血压下降-0.6%/4.1%，平均心率54 bpm。提示24小时血压平均值较前升高，血压昼夜节律减弱。②运动试验结果为：运动 3级，4.9METs，9min，II、III、avF、V4-6 ST段水平压低0.1??0.2 mv。③耳鼻喉科检查：鼻中隔右偏，软腭较低，咽腔狭窄。
治疗及转归：加用吲哒帕胺缓释片1.5 mg Qd，恢复CPAP治疗。调整治疗后BP 129~155/56~76 mm Hg，白天平均139/63 mm Hg，夜间136/66 mm Hg 。加用抗血小板药、调脂药，后患者未再发生胸闷。