陆菊明 中国人民解放军总医院
他汀类药物显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险
新指南明确指出：“他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下，或较基线状态降低30%~40%。”与2007年版指南相比，新指南更明确指出了他汀类药物的大血管获益，但LDL-C的治疗目标仍为80 mg/dl，而不是ADA 2011版糖尿病指南所规定的70 mg/dl。
他汀类药物的适应证方面，新指南与2007年版指南一致，规定：“对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在2.5 mmol/L以上或TC在4.5 mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。”
尽管近期发表的一项荟萃分析显示，服用高剂量他汀进行治疗的患者5年内新发糖尿病的危险比服用中等剂量他汀的患者高12%，但是2011年最新纳入72项研究，159 458例患者的荟萃分析提示，应用他汀使全因死亡率下降11%（RR 0.89；95%CI：0.86~0.93，P≤0.0001）。毫无疑问，在降低心血管风险方面的净获益是他汀治疗的有力依据。
全面调脂，减少“残余心血管风险”
2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗指南III（ATPIII）将糖尿病列为冠心病的等危症，意为无冠心病的糖尿病患者与既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同样的冠脉事件危险性，即10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。但研究显示，即使LDL-C 水平降到80 mg/dl 以下，仍然存在“残余心血管风险”；流行病学研究发现，血清HDL-C 每升高0.4 mmol/L，冠心病危险性降低2%~3%；小而致密低密度脂蛋白（sdLDL-C）被称为“致动脉粥样硬化脂蛋白”、“冠心病独立危险因子”，在冠心病的发生中具有非常重要的作用。这些证据表明，单纯降低LDL-C并不能完全避免心血管事件的发生，而需要对血脂谱进行全面干预。氟伐他汀缓释片III 期临床研究汇总分析显示氟伐他汀缓释片能够全面调节血脂谱，调脂疗效突破“6%”原则（图1），治疗4 周后，40% 的患者LDL-C 的降幅≥ 40%，对于混合性血脂异常患者，HDL-C 升高幅度最高达21%，降低TG 最高达31%。此外，一项为期12 周的随机、前瞻、开放标签、盲终点、头对头的研究在94 例糖尿病患者中直接比较了氟伐他汀钠缓释片和辛伐他汀20 mg对血脂谱的全面调节作用，结果显示氟伐他汀钠缓释片降低sdLDL-C 的作用显著优于辛伐他汀治疗组（sdLDL-C 分别较基线降低45% 和33.3%，P<0.01）（图2）。
安全性出众，2011 ESC/EAS血脂异常管理指南推荐
糖尿病患者是发生慢性肾脏病（CKD）的高危人群。《2011 ESC/EAS血脂异常管理指南》指出：慢性肾脏疾病亦是冠心病的等危症，应首选主要经肝脏代谢的药物。氟伐他汀主要经肝脏清除，经肾脏排泄<6%，轻中度肾功能不全患者氟伐他汀的药代动力学保持不变，无需调整剂量。由于氟伐他汀缓释片能够减慢药物在肠道中吸收的过程，所以其系统暴露量（药物曲线下面积，AUC）仅是速释胶囊同样剂量的一半。与多数他汀类药物需要经肝细胞色素P4503A4代谢不同，氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢，与临床常用的经肝脏细胞色素P4503A4代谢的钙离子拮抗剂、胺碘酮、环孢素等很少产生相互作用。氟伐他汀缓释片 III期临床试验汇总结果显示，氟伐他汀缓释片80 mg qd的不良反应发生率与氟伐他汀速释胶囊40mg qd基本相同。2011年最新纳入72项研究，159 458例患者的荟萃分析比较了所有他汀的不良反应，结果显示氟伐他汀的安全性优于所有其他种类他汀（图3）。
小结
《2010年版中国2型糖尿病防治指南》更加明确地指出了他汀治疗的获益，并坚定不移地支持他汀适应证患者进行及时、有效的调脂治疗。氟伐他汀缓释片能够全面调脂，减少剩余心血管风险，且安全性出众，是糖尿病患者调脂治疗的重要选择。
2011年10月16日中华医学会糖尿病学分会在北京发布了《2010年版中国2型糖尿病防治指南》，新指南指出：估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万。与《2007年版中国2型糖尿病防治指南》中2.6%的患病率相比，增长了将近3倍，患病人数远远超过原来估计2025年将达到的5930万。糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁，综合强化干预危险因素是防治糖尿病慢性并发症的关键，而纠正血脂异常是防治糖尿病心血管病变的重要靶点，他汀类药物是血脂异常治疗的主要手段。由于氟伐他汀缓释片具有全面调脂、安全性高等特点，是糖尿病伴血脂异常患者的重要选择。