王宏宇 北京大学医学部血管疾病社区防治中心
糖尿病血管病变
糖尿病血管病变是糖尿病最常见的并发症，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因，常见的糖尿病血管病变有心脑血管病变和肾脏、视网膜及皮肤的微血管病变等。
糖尿病并发大血管病变
糖尿病患者比正常人更容易产生动脉粥样硬化，且发展迅速，可导致冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。目前认为大血管病变的发生与患者的年龄、吸烟、高血压、血胆固醇水平升高以及糖尿病的病程及糖尿病控制程度相关。
糖尿病微血管病变
糖尿病患者微血管病变的主要部位是视网膜、肾脏、皮肤等处的微血管，其病理变化主要是毛细血管基底膜增厚。糖尿病性肾病多与糖尿病性视网膜病变和糖尿病性神经病变同时存在。糖尿病皮肤微血管病变可见于全身任何部位，以下肢胫骨前和足部皮肤微血管受累产生局部紫绀和皮肤缺血性溃疡多见。
糖尿病血管病变的评估
脉搏波传导速度（PWV）
PWV指由心脏收缩产生的动脉脉搏波由动脉的特定位置沿管壁传播至另一特定位置的速率，反映动脉弹性及可扩张性，PWV值越高表明血管壁越硬。研究表明，糖尿病患者的大动脉弹性减低，PWV与糖尿病患者心脑血管危险因素及糖尿病并发症存在相关性，PWV升高是慢性高血糖导致血管损害的一种标记，同时提示大小血管病变的存在。
心踝血管指数（Cardio-ankle Vascular Index， CAVI）
CAVI是通过心电图、心音图、肱动脉脉搏波形和踝动脉脉搏波形记录并计算求得。CAVI主要与降主动脉的僵硬度和顺应性相关，可反应糖尿病患者动脉僵硬度的改变。
踝臂指数（ABI）
ABI可用于反映下肢动脉的闭塞程度。糖尿病患者下肢血管病变之一糖尿病足发病的重要原因是糖尿病性外周动脉病变，因血管病变导致肢端坏疽，男性糖尿病患者是非糖尿病患者的53倍，女性糖尿病患者是非糖尿病患者的71倍。因此，早期诊断糖尿病外周动脉病变对防治糖尿病足病具有重要意义。
超声
超声是评估血管病变的重要手段，糖尿病血管病变最常见的病理改变为动脉粥样硬化，超声可直观地评估动脉内有无斑块形成，有无动脉狭窄和动脉闭塞。应用二维超声检测动脉血管壁、内膜、管腔情况，测定血管内径；应用彩色多普勒观察血管腔内血流充盈情况、血流性质；以脉冲多普勒获取不同部位血流频谱，观察频谱形态，测量峰值流速、血流量、频谱宽度等指标。通过对血管病变和动脉狭窄程度的准确判断，可对血管病变进行半定量评价，有助于在随诊过程中对病变的变化进行可靠的客观评价，了解患者病情变化和治疗措施的有效性。
其他
一些实验室指标比如糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、高敏C反应蛋白、尿酸、血脂等都可直接或间接反映血管病变的严重程度，血管内超声、CT血管造影和动脉造影等检查也越来越多地应用于临床中。
糖尿病血管疾病的综合管理
糖尿病血管疾病的治疗
糖尿病血管疾病治疗的关键是控制并存的高血压和高胆固醇血症和戒烟。有效控制血糖，常用的口服降糖药物有促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏药、α-糖苷酶抑制剂等，治疗的目的是使血糖控制在理想范围内，减少高血糖对于血管病变的影响，当血糖控制不佳时，可停用口服降糖药采用胰岛素替代治疗或者联合使用口服降糖药和胰岛素。
对于已经发生糖尿病血管病变如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变尤其是合并有高血压的患者，首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物（ACEI或ARB），降低血压的同时，降低动脉僵硬度，降低肾小球内压力而减少蛋白尿，抑制肾脏系膜细胞增生和肾小球肥大，缓解糖尿病肾脏损害。
血脂异常的控制是减少糖尿病血管疾病至关重要的因素。大型临床研究发现，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是糖尿病患者发生冠心病的第一位预测因素。糖尿病患者LDL-C每降低1 mmol/L，心血管原因死亡减少13%，卒中减少21%。不同基线血脂水平的2型糖尿病患者使用他汀类降脂药物均能获益。糖尿病患者应常规应用他汀类药物。
糖尿病患者的社区管理
目前糖尿病在我国的特点是发病率高、并发症高，且疾病趋向年轻化。减少糖尿病血管疾病的关键在于患者的管理，而管理的重中之重在于社区管理。主要目标是在一般人群中预防糖尿病，在糖尿病患者中降低血糖水平，提高糖尿病患者的管理率和治疗率。糖尿病属于社区慢病管理的范围，社区管理的一般模式为筛查糖尿病患者建立档案，定期入户或电话随访，随时了解患者疾病恢复情况。由于糖尿病患者隐匿性及慢性病程，开展多种形式社区健康教育成为解决糖尿病患者病程中诸多问题理想的办法之一，对于糖尿病患者的病情控制和预防血管并发症的发生至关重要。
血管医学学科建设与糖尿病血管病变的防治
糖尿病的血管并发症涉及心脏、肾脏、大脑、外周血管等部位，传统的分科如心内科、肾内科、神经内科等，不一定利于糖尿病患者的整体治疗和管理，患者在不同科室之间的转诊和重复检查、治疗，浪费医疗资源。
2010年4月北京大学首钢医院正式成立血管医学专业学科，这是针对血管疾病早期监测、血管健康终身管理、血管疾病内外科联合临床诊疗和康复为一体的综合性血管医学中心，旨在降低高血压、高血脂、高尿酸和糖尿病等多重危险因素引起的致死及致残性血管事件，主要诊治范围包括：血管早期结构和功能异常、血压血脂相关血管病、肾血管病、外周血管病、静脉疾病和血管炎症等；治疗措施包括改善生活方式、传统药物以及介入治疗等。血管医学科有益于疾病的早期检测和逆转血管病变，从而全面降低严重血管事件的发生。