夏云龙 王东侠 杨延宗 大连医科大学附属第一医院
过去的十年中，ACCF/AHA致力于发展心血管医疗的质量评估指标，促进了心血管医疗质量的提高。目前在心血管病的治疗和诊断中涉及到很多新技术，这些新技术潜在地增加了心血管医疗卫生的费用支出，对心血管医疗质量产生了一定的影响，而这些新技术应用的质量评估存在很多空白，所以ACCF/AHA绩效评估工作组最近建立了心血管技术质量指标的管理方法，为心血管技术质量指标的发展和管理提供指导。
心血管技术绩效评估及质量指标的发展现状
绩效评估是ACCF/AHA与美国医学协会-绩效促进医师协会（AMA–PCPI）、医疗保险、医疗补助计划中心、联合委员会和/或国家质量论坛（NQF）共同合作对医疗保健质量的评估，包括同行评审及公众评议过程。目的是将医疗卫生质量公开报告，从而监督、考核和激励医疗机构，促使医疗机构改进和提高质量。质量指标的制定则是为了医疗机构进行自我评估，准确了解自己医疗质量的现状、变化趋势、与医疗质量领先者之间的差距，进而发现医疗质量存在的问题、原因和需要改进的领域，从而提高保健质量，增强医疗成效。
在过去的十年中，绩效评估工作组已启用了8种已发布或正在开发中的绩效评估方案，但只有较少的指标与技术使用相关，这些指标主要是对技术的未充分使用（例如对于心力衰竭及急性心肌梗死患者的左室收缩功能评价）或技术应用及时性（例如PCI的及时性）的评估。最近提出了评估技术过度使用的指标，但尚未获准实施。总之在很大范围内，现有的心血管技术指标不能满足目前绩效评估的要求，技术质量的评估存在很多空白，所以创建评估技术应用的质量指标是一个很大的挑战。
新的心血管质量指标的提出
心血管技术应用的质量评估不同于其他医疗流程，它需要考虑多种参数，因此除了传统的质量评估方法，工作组提出了两种新的质量指标类别，分别为适当使用指标（AUMs）及结构/安全指标（SSMs），AUMs是在目前适当应用标准（AUC）的基础上制定与技术应用相关的指标（AUC是指有组织性的专家共识，定义临床实践中试验及操作的最佳应用标准）。SSMs则是与心血管技术的结构及患者安全方面相关的指标。这两种概念化的指标用于对技术及操作的评估，包括无创性诊断试验、微创诊断、治疗及手术。
然而这两种指标的创建并无相应的指南指导。AUMs的创建基于AUC的文献，而SSMs则借鉴于已发布的或ACCF/AHA支持的相关文献及规范的专家共识。AUMs及SSMs必须符合绩效评估及质量指标的标准，包括指标的公式化，具有可测性、可行性、可靠性及有效性等特征。上述指标一旦被开发，必须通过工作组规定的有效途径，包括公众评议及同行审查，才能得到ACCF/AHA的正式认可，并进一步实施。
心血管技术质量指标的发展方法
为了满足目前心血管技术质量绩效评估的要求，ACCF/AHA开发了心血管技术质量指标的新的发展方法，报告中在诊断及治疗两个不同领域重点详述了这一发展方法。
诊断流程技术指标的发展框架 高质量的诊断试验结果往往涉及多种因素，其中包括个体差异及实验室条件。首先根据患者及病情权衡利弊判断是否合适做该项诊断试验，如果考虑该项试验质量较高，可以根据相关专业机构的推荐，并结合设备说明熟练地操作试验。操作者技术的熟练性通常通过培训或资格认证实施。而实验室也必须保证与试验相关流程的可操作性，各种设备也必须通过资格认证来确认达标。而这些与培训、资格认证相关的指标则可以被开发为相关的SSMs，用以评估诊断技术质量。诊断试验完成后要及时与试验提供者进行沟通，并且必须有清楚、完整及明确的结果。最后根据试验结果是否有利于提高诊断水平评估试验的质量。
治疗流程技术指标的发展框架 不同分类范畴治疗/干预的效果，主要通过四个方面的质量指标进行评估。（1）操作前的评估：根据患者特点评估干预合理性，也就是说当有其他选择时，此种干预是否是最合适的。（2）操作/技术及长期成功的评估：短期/技术的成功与长期/治疗干预的临床成功的评估是不同而且复杂的，需要通过多种质量指标及系统评估其成效。此外编制实际的质量指标时还需要考虑包括疾病的缓急、操作者的熟练程度、支持团队的经验、患者的健康素养以及影响生活质量的社会因素等一系列因素。（3）结果的交流及发布：分别与患者家属、病例提供者及其他医师交流操作结果，准确、及时、清楚地交流是确保最佳操作效果的关键。（4）流程相关负面结果（并发症）的评估：对操作负面事件的评估，是对操作的真正成功，及机构或医师质量准确评估的重要部分。
创建及选择质量指标的流程 作者指出心血管技术质量指标的开发与测试应遵循指南框架，并概述了一系列步骤，规范及明确AUMs和SSMs的创建。（1）指标的开发：创建质量指标的方法大体有两种。主动方式是指在特定的领域中创建一系列用于提高患者的医疗质量及结果的指标。也就是说开发者在没有既往研究操作背景的基础上，尝试创建一系列广泛且容易操作，在特定医疗领域内可以反映质量的指标。被动方式往往是在证据已经存在的基础上创建相关的指标。而前者更合理，使用更广泛、典型。质量指标的建立有七个步骤：选择常用技术的目标领域；完善技术在医疗领域中的分类范畴；相关指导委员会的组建；确认常见领域中的“医疗评估空白”；指导委员会对指标的评估；指标的定义；指标的改进和批准。（2）指标的测试：在很多情况下，初创建的AUMs及SSMs缺乏大量关于包括可行性、合理性、有效性等方面的重要信息。所以在指标使用的测试阶段应该对这些参数进行评估，并且应尽可能的评估上述指标在测量时的潜在结果。
另外还有一些因素是AUM发展方法的重要组成部分，包括ACCF/AHA工作组的监督，证据的发展、审查、批准、执行过程，及与其他文件的一致性。
小结
当今世界卫生保健组织日益关注医疗质量，心血管技术质量指标的基本发展方法为新技术的合理应用提供方向，避免技术的少用、错用、滥用，并进一步将医疗卫生从单纯对量及成本的关注转移到整体价值上。在我国目前使用的医疗质量评价指标与国际公认的医疗质量评价体系存在较大的差距，并且没有系统有效的指标发展方法，所以作为医疗工作者，应该引起我们对医疗质量评估发展的重视，并进一步探索研究，能够早日完善科学、客观、准确地评估医疗质量并与世界接轨的指标体系，更好地实现医疗质量的持续改善与提高。