李新 北京东直门医院
自1992年荷兰医生Kiemenij进行首例经桡动脉途径开展PTCA及支架置入术以来，经桡动脉途径冠心病介入（TRI）治疗迄今已经发展了19年。TRI以其穿刺相关并发症少、不需要卧床制动、在某些特殊患者如严重肥胖的、股髂动脉高度弯曲或闭塞、动脉瘤等经股动脉路径介入治疗困难或失败时TRI可作为替代途径、可完全避免腹膜后血肿发生的可能性等优势，得到迅速普及和发展。
但是，TRI也有不足之处，现就经桡动脉介入治疗可能会发生的相关并发症及治疗做一论述。
1. 桡动脉痉挛
桡动脉痉挛是TRI中最常见的并发症，可导致导管甚至导丝无法顺利推送前行或者后退拔出。由于痉挛的判断标准不同，其发生率报道也有很大不同，在5%-20%之间。桡动脉痉挛时如果暴力强行出入器械，患者会有牵拉感和上腩疼痛感，可赞成操作困难和失败，也可造成血管内膜撕裂剥脱，血液外渗导致前臂血肿。严重者导致骨筋膜室综合征。
造成桡动脉痉挛的主要原因有几个方面：
1）患者因素：如果患者为女性、糖尿病患者、吸烟、体形瘦弱者；或者患者服用馐芴遄柚图粒谎芙馄嗜肼纷咝幸斐＃踔谢颊呓粽拧⒔孤恰⑻弁吹龋庑┮蛩鼐傻贾略诰愣雎肪督槿胫瘟乒讨蟹⑸愣鼍仿巍?
2）术者因素：局部麻醉不充分、操作粗暴、反复穿刺、导管进入血管分支等。
3）器械因素：器械与血管直径不匹配（大直径）、非亲水涂层导丝、导管；短的桡动脉鞘管增加了器械与血管接触的长度，也会增加了桡动脉痉挛发生的几率。
桡动脉痉挛的预防：
1）术中昼消除患者的紧张和焦虑情绪。
2）穿刺点要充分麻醉，以减轻因疼痛引起的血管痉挛。
3）鞘管进入桡动脉后，经鞘管注入扩血管药物，如硝酸甘油、维拉帕米等。
4）选择合适的鞘管、导管和导丝。
5）手术操作时动作要轻柔、精确、简洁，减少对血管的刺激和牵拉，遇到阻力时避免盲目强行进入，应在透视指导下进行，必要时可行血管径路造影。
桡动脉痉挛的处理
1）操作过程中发生桡动脉痉挛，应暂停操作。
2）通过导管向桡动脉内注入硝酸甘油200-400微克、维拉帕米200-400或硝酸异山梨酯（异舒吉）2.5毫克等，可反复给药直到痉挛解除。要注意监测血压、心率，防止血压和心动过缓。
3）切忌粗暴进管或拔除，以免血管内膜剥脱而引起严重后果。
4）经过上述处理仍不能解除痉挛者，可改用左侧桡动脉或股动脉路径完成手术。
2. 前臂疼痛或不适
前臂疼痛或不适桡动脉途径特有的并发症。患者术中或术后常有前臂疼痛或发胀感，且常因疼痛导致患者紧张，极易出现桡动脉痉挛。
发生的常见原因：女性患者、体型瘦者；精神过度紧张、局麻不充分、术者操作精暴、器械（导管）与血管直径不匹配、血管细小、血管解剖入路走行异常等。
预防及处置方法：昼缓解患者的紧张情结 穿刺局部要充分麻醉；操纵器械时支作要轻柔，并选择桡动脉专家导管和较细的4F或5F导管行TRA甚至TRI，以减少导管壁对血管的刺激。整个操作过程要全程透视，对有解剖走行异常者（如桡尺动脉环、成角迂曲），采用泥鳅超滑来通过。
3. 穿刺点出血
经桡动脉途径介入治疗引起的穿刺点出血较普通股动脉穿刺少，且桡动脉穿刺点下面有桡骨支撑，易于局部压迫止血。但是，如果术后压迫止血不充分，不注意腕部制动或围术期应用大量抗凝剂量等原因，仍可导致局部出血，皮下淤斑，出血较多时可在局部及前臂形成血肿。
穿刺点出血的处理
1）术后可用弹力绷带常规加压包扎3-4小时，6小时后去加压包扎。
2）解除压迫后肿胀加重，则表明穿刺部分出血。应再次加压包扎，2小时后再次检查。
3）穿刺肢体腕部制动。
4）出血较多者应暂停使用IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）、肝素等抗栓、抗凝药物。
4. 前臂血肿
前臂血肿为术后患者出现前臂的肿胀和疼痛感，醒体可发现前臂皮温升高，张力增高，局部肿胀有压痛，部分患者可发现局部皮肤青紫、淤斑等。严重的前臂血肿如不能得到有效及时处事，可能会发展开成骨筋腊室综合征。因此，决不能忽视大意。
前臂血肿产生的原因
1）反复穿刺损伤桡动脉；尤其是过于靠近桡动脉近心端。
2）穿刺点压迫止血不足，穿刺点渗血进入皮下。
3）导管、导丝进入过程中损伤动脉管壁或进入桡动脉细小分支致其损伤造成血肿等。
前臂血肿的处理
术中导丝或导管走形异常，考虑有血管穿孔可能，并有大量使用溶栓、抗栓抗凝剂者，及时行血管造影，确定出血部位，使用经微导管凝胶颗粒封堵、弹簧圈或带膜支架封闭破裂血管。
使用成人用血压计袖带，用超过患者张缩压20-30mmHg的压力充分压迫肱动脉，观察患者手指端颜色及感觉，如有指商青紫、肿胀、麻木感时，可适当减低压力。每隔半小时减低压力10-20mmHg，至4-6小时；期间要密切观察患者的生命体征，皮肤温度，手指末端的血液供应和功能等。
前臂血肿的预防措施：
1）操作时必须遵循导丝先行，导管轻柔跟随，全程透视，及时造影响的原则。
2）术后穿刺点需要旨充分正确压迫出止血，密切观测穿刺点局间是否有出血渗血的征象。如确诊发生肿，可予局部弹力绷带加压包扎、冷敷，停用IIb/IIIa受体拮抗剂、肝素等抗凝药物；标记局部血肿范围和测量标记处上肢周长，以观察有无活动性出血。
5. 前臂骨筋腊室综合征
前臂骨筋腊室综合征是桡动脉介入术中最严重的血管并发症。是指前臂骨筋膜室内容物（血液）增加，压力增高而压迫桡、尺动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合征。英武的临床表现为5P征，即无脉（Pulselessness）、疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）和麻痹（Paralysis）。
前臂骨筋膜室综合征的后果
如不及时治疗或处理不当，当发生相关肌肉坏死后，可导致以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。这是由于肌肉组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收进入血液循环而引起急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭，称为挤压综合征。
前臂骨筋膜室综合征产生的原因
多是操作粗暴造成桡动脉及其分支损伤、破裂；术后压迫止血不乇底基础上，使用过量Ib/IIIa受体拮抗剂、肝素等抗凝药物；观察不仔细等使骨筋膜室内压力增高，形成肢体缺血-水肿-缺血的恶性循环，最终造成严重后果。
前臂骨筋膜室综合征产生的预防
1）操作时必须动作轻柔，特别是老年人上肢动脉弥漫性钙化和有一定的，指引导管的进入更应轻柔，切忌暴力操作。
2）避免导管口对血管壁产生“铲雪”现象，损伤血管壁，引起出血。一定要保证导丝先行，导管轻柔跟随，全程透视。撤除导管时要在导丝引导下，速度要慢。
3）血管痉挛时，一定要待到痉挛解除后再进行导管操作。
4）术后穿刺点需要充分正确压迫止血，密切观测穿刺点局部是否有出血渗血的征象。
前臂骨用力膜室综合征处理的关键在于早期发现，早期处理。
6. 桡动脉闭塞
经桡动脉介入治疗后有2%～10%的患者发生桡动脉闭塞，其中约40%的患者在术后一个月内自发再通。ACCESS试验中桡动脉急性闭塞的发生率为5.0%（15/300），而在一个月后只有3.0%（9/300），而且所有患者均没有出现手部缺血的表现。由于桡-尺动脉交通支的建立，迄今也未见有PCI术后桡动脉闭塞致手部缺血的报道。
综上，我在经桡动脉介入临床实践中的体会是，预防为主，一定要耐心、细心、小心；注重细节，仔细操作，注意体位、穿刺点和进针方向；小心谨慎，温柔细致，要保持导丝前行，在监视下操作导管；一旦发现状况，当机立断，进行相应的处理。