朱鲜阳 顾俊骏 沈阳军区总医院
2011年ACC心脏瓣膜病介入治疗专家共识的目的在于协调心脏病（瓣膜、心力衰竭和影像学）专家，以及其他管理机构等相关人员的关系，为患者提供最好的医疗服务，并通过专家共识、指南、资格证书、培训项目来开展此项技术。
心脏瓣膜病介入治疗的意义
以往，手术治疗是主动脉瓣和二尖瓣瓣膜病治疗的主要手段，能够有效地降低发病率、减少死亡率；但是其创伤较大、恢复时间较长，一些患者无法接受手术治疗；并且有大约40%的患者丧失了手术治疗的机会，仅能依赖于药物治疗。有些患者年纪过大，或者合并其他疾病者也不能接受手术治疗。开展瓣膜病的介入手术的目的是期望获得低死亡率、创伤小且并发症少的治疗方法，使得更多的患者能够在疾病早期受益。因此，最为关注的问题在于此项新技术能否降低风险和提高效益。
专业的多学科心脏病治疗团队
在结构性心脏病中，因其涉及更多的专业学科以及新技术在临床应用的限制性，心脏病团队显得更加必要。具体体现在建立区域性的专业心脏瓣膜病中心，形成结构性心脏病介入治疗具体的规章制度，使新器械的应用局限于符合条件的中心内，正确的评估患者选择介入或者手术治疗，医生应与患者及其家属协商，作出合适的治疗计划等方面。术前需要心脏瓣膜病医生的预评估，包括心脏病内科专家，心脏病介入专家和心外科专家，非介入心脏病专家如心电图专家，心脏影像学专家，心脏麻醉专家，护士等多学科团队，讨论血管造影结果和其他临床资料，进行完整评估病情，作出准确的诊断，选择合适的治疗方式。经胸或者经食道的二维、三维超声心动图，血管CT的三维重建，心脏MRI，脑增强MRI和经颅多普勒超声是结构性心脏病的必要检查项目。多层CT对腹主动脉与骼动脉的三维重建可判断腹主动脉与骼动脉的血管直径，有无钙化和扭曲，确定介入的通路。对于主动脉瓣和二尖瓣疾病，需要评价左心室心功能不全的可逆性，使患者接受介入治疗时获益更多。因此，建立多学科心脏病团队，形成包括术前评估，联合治疗和患者护理等完整的治疗体系是非常重要的。
临床经验丰富的特定医疗机构
心脏瓣膜病处理的复杂性要求有专业的心脏病中心，具有大量心脏瓣膜疾病病源和经验丰富的工作人员。需有良好的手术环境，心导管室内需有双平面成像心血管造影设备和实时超声心动图的引导，能够进行复杂的外科手术和心脏瓣膜病介入治疗的综合手术室。室内配备麻醉机、经食道超声心动图、主动脉内球囊反搏仪和体外循环机等设备。
术后患者的护理也非常重要。心内科具有评估血液动力学的经验，但不熟悉大管径导管和血管鞘以及外科手术切口和胸腔引流管问题的处理。而心外科对于主动脉瓣置换术后血液动力学快速改变的处理更富有经验。有必要将这些术后患者集中进行综合护理，完善此项技术的发展、团队培训和临床管理。
目前临床试验结果
随机临床试验提供了以循证医学为基础的医疗规范和体系。主动脉瓣和二尖瓣介入治疗各有一项临床结果发表。
主动脉瓣的PARTNER试验是根据患者的年龄和疾病的严重程度来入选患者：PARTNER A将手术高风险的患者随机分配到外科与介入两组主动脉置换术；PARTNER B将不能手术的患者随机分配到介入治疗组（经皮球囊主动脉瓣成形术）和药物治疗组。由两名经验丰富的心脏外科专家用STS死亡风险评估指数进行评估，最终有1/3~1/4的患者入选。研究终点为1年内因各种原因死亡。PARTNER B共358名患者入选，因死亡风险评估概率大于50%或者有高并发症，不能进行主动脉瓣置换术，其一年死亡率为30.7%，而药物治疗的一年死亡率为50.7%（RR 0.55，95%CI：0.40~0.74）。昏厥的发生率较高（5.0% vs. 1.1%），大血管并发症较高（16.2% vs. 1.1%）。
PARTNER A的研究结果提示：介入治疗和外科手术的死亡率并无明显区别（24.2% vs. 26.8%，P=0.001）。30天死亡率分别为3.4%和6.5%（手术组预期的死亡率为11.8%）。两组的并发症分别为昏厥（3.8% vs. 2.1%，P=0.20，30天时）、（5.1% vs. 2.4%，P=0.07，1年时）；大血管并发症（11.0% vs. 3.2%，P＜0.001）；大出血（9.3% vs. 19.5%，P＜0.001）；心房颤动（8.6% vs. 16.0%，P＜0.001）。PARTNER A与PARTNER B的30天死亡率分别为3.4%和5.2%，优于欧洲之前公布的8.5%。在介入治疗组中，神经障碍的发生率在30天和1年分别为5.5%和8.3%，大血管并发症发生率11%。
二尖瓣的临床试验为MitraClip的EVEREST II。重度二尖瓣反流的患者随机分为手术组和介入组。MiltraClip的作用是治疗因环形扩张或者二尖瓣后叶畸形所引起的二尖瓣反流。尽管介入和二尖瓣手术减少二尖瓣反流的治疗效果相比差别不明显，但是在安全性和临床症状改善方面有所提高。目前大约有10多家公司在进行主动脉瓣置换和二尖瓣的介入治疗研究，但随机临床试验较少，且每一种新的技术都会带来特殊的并发症，例如昏厥、血管并发症、完全性房室传导阻滞等;瓣膜装置的回收和更换等问题也有待于解决。
介入治疗操作者的培训
操作者的培训是治疗结构性心脏病的关键。现有的培训课程着眼于复杂结构性心脏病的治疗，这些医师没有足够的培训时间和操作机会。目前大概有30~40所主动脉瓣介入治疗中心和20所的二尖瓣介入治疗中心。由于临床试验的入选标准和高年资医师的缺乏，以及患者数量少进一步限制了培训的开展，培训的时间和课程还需探讨。专家认为应该由专业学术组织来建立心脏瓣膜病介入治疗基本的操作规范和医疗机构的标准要求，而不是由赞助商来制定。
