PCI证据尚需积累 内外科合作是关键
沈潞华 陈晖 首都医科大学附属北京友谊医院
冠状动脉左主干提供心脏2/3的血液供给，如发生粥样硬化病变则临床预后极差，是临床发生恶性心律失常、心源型休克及猝死的重要原因，3年死亡率可达50%。冠状动脉旁路移植术（CABG）由于能显著改善上述患者生存率、提高生活质量而一直是无保护左主干（Unprotected Left Main， UPLM）病变的首选治疗手段。但也存在创伤较大、对患者一般情况要求较高等限制。
PCI风险大、技术要求高
早年经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）曾用于左主干病变的治疗，但结果不能令人满意。近年来，随着抗血小板、抗凝治疗的完善，器械的改进以及操作技术的成熟（特别是药物支架的引入）使经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后由于再狭窄导致的再次靶病变重建（TLR）明显减少，左主干病变介入治疗近、远期疗效已明显改观，在选择性患者中临床效果逐渐接近CABG水平。但仍须强调，正确的病例选择、娴熟的操作技巧以及术后正确处理等是获得满意临床疗效的重要保证。
当然，部分接受PCI血管重建的UPLM病变患者术后仍会出现再狭窄，CABG治疗也存在同样的问题。对UPLM狭窄病变患者支架置入是否可行、哪些患者可以选择支架置入治疗、哪些患者必须接受CABG治疗是心内外科医生共同关心和经常争论的问题。
PCI证据不断得到加强
最近的欧洲心脏病学会（ESC）指南和美国心脏病协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）指南（更新）均认为，左主干PCI既往未予推荐，但目前应考虑将其作为操作并发症低危患者的外科替代治疗。2009年ACC/AHA PCI指南更新将左主干支架术从III类推荐升级为IIb类推荐（B级证据）。2010年ESC/EACTS指南将左主干孤立的或伴单支血管病变支架术从IIb类推荐（C级证据）修改升级为IIa类推荐（B级证据）。
尽管专家们认为上述变化是合理的，但最近发表的SYNTAX研究结果还是引发了很多争议。SYNTAX研究采用评分法量化疾病的复杂程度。SYNTAX评分≥33分以上者采用外科手术，≤22分者则采用PCI治疗。SYNTAX研究左主干病变亚组分析显示，全因死亡在PCI与CABG组间无显著性差异（4.4% vs. 4.2%，P=0.88），CABG组脑卒中发生率明显高于PCI组（2.7% vs 0.3%，P=0.009），心肌梗死发生率则无显著性差异（4.3% vs. 4.1%，P=0.97），但再次血管重建术发生率PCI组显著高于CABG组（12.0% vs. 6.7%，P=0.02），主要心脑血管不良事件（MACCE）组间亦无显著的统计学差异（13.6% vs. 15.8%，P=0.44）。随访2年左主干亚组分析显示，MACCE以及死亡、脑卒中和心肌梗死复合终点在2组间均无显著性差异（22.9% vs. 19.3%，P=0.27；10.2% vs. 11.8%，P=0.48），PCI组再次血管重建率明显高于CABG组（17.3% vs. 10.4%，P=0.01）。如按病变复杂程度（SYNTAX积分）加以分层，在低积分（0~22分）层（15.5% vs. 18.8%，P=0.45）和中等积分（23~32分）层MACCE发生率组间无显著性差异（22.4% vs. 22.4%，P=0.91），但在高积分（≥33分）层PCI组则显著高于CABG组（29.7% vs. 17.8%，P=0.02）；且高积分层病死率在PCI组也显著高于CABG组（10.4% vs. 4.1%，P=0.04）。虽然左主干亚组分析的结果只能提出假设，但至少可以看出，对UPLM病变PCI疗效与病变复杂程度明显相关，对轻、中度复杂程度（SYNTAX积分<32分）者至少3年内支架置入的安全性和有效性可与CABG组相似，但对严重复杂病变（SYNTAX积分≥33分）者，CABG的效果明显优于PCI。
最近发表的比较UPLM狭窄病变PCI与CABG效果的荟萃分析纳入了2个随机对照研究（包括SYNTAX研究）和8个注册研究（共3773例），结果显示，PCI组与CABG组 3年病死率（OR 1.11，95%CI：0.66~1.86）和复合终点（死亡、心肌梗死、卒中）无显著性差异（OR 1.16，95%CI：0.68~1.98），但PCI组再次靶血管重建（TVR）率明显增加（OR 3.30，95%CI：0.96~11.33）。由于手术风险太大或手术成功可能性较低，很多CABG术后患者未行再次TVR（尤其左内乳动脉（LIMA）旁路血管通畅、其他静脉桥闭塞时），故可能不能从再次手术中获益。事实上，CABG数年后自身血管和大隐静脉旁路血管都可退化至完全闭塞或弥漫性狭窄而难以再次CABG或PCI；据统计，在术后12~18个月30%的大隐静脉旁路移植血管（SVG）狭窄或闭塞，5年后50%的SVG狭窄或闭塞。在临床试验中观察到的PCI后再次TVR相对升高，至少有部分原因是多次PCI所致，故对上述研究结果的解释需要慎重。
选择PCI需要综合内外科各种因素
年龄、左心室射血分数（LVEF）及肾功能等也是决定UPLM狭窄患者预后的重要因素，且根据当前证据，PCI仅在部分患者可作为CABG的替代治疗，因此，必须严格选择适应证，严格外科会诊程序，充分评价和对比CABG与PCI风险和充分尊重患者意愿。
PCI的选择原则应包括：①由UPLM病变所致的急性冠状动脉综合征患者行急诊PCI治疗，其围术期并发症高于择期PCI患者，但其近中期疗效优于急诊CABG术；②孤立的UPLM开口部或体部狭窄，较简单的UPLM分叉部狭窄，SYNTAX积分为低或中度（＜32分）；③存在慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、肾功能不全及合并外周血管病等CABG高危因素且符合SYNTAX积分要求。当然，术者的经验及技术水平与UPLM患者的预后相关，UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行操作。
若病变复杂程度高，如弥漫狭窄、严重钙化或短于8 mm左主干等PCI难以达到理想效果，复杂的UPLM分叉部狭窄合并复杂多支病变，SYNTAX积分≥33分者则应考虑CABG。对UPLM狭窄病变合并多支病变者，冠状动脉右优势型且完全闭塞的右冠状动脉有重要功能意义（非梗死相关动脉）而PCI不能再通者应选择CABG，左优势型冠状动脉的UPLM狭窄病变的支架置入也须十分慎重。需胰岛素治疗的糖尿病伴UPLM合并3支病变者应多考虑CABG。LVEF降低对CABG及PCI均是高危因素，LVEF显著降低合并多支病变者应首选CABG。若患者存在出血倾向、消化性溃疡、消化道出血史，或对抗血小板药物过敏或不能耐受等情况，则应选择CABG，此时禁忌置入支架。
当前对比试验研究目的不是为了证明何种方法更优而排斥其他治疗方法，而是探索更适合病变特点的多种治疗选择。只有心脏内外科医生通力合作、形成团队、共同协商，以患者利益为中心、注意评估其病变特点并结合现有最佳证据，左主干病变患者才能获得最佳远期治疗效果，这也是循证医学的精髓所在。
左主干病变的首选治疗方案仍然是CABG
万峰 北京大学第三医院
尽管药物支架的发展为我们带来了探索冠状动脉左主干病变治疗的新手段，但它仍然不能完全取代CABG。目前，在临床工作中的确存在：①冠状动脉病变弥漫纤细不适合做冠状动脉搭桥手术；②因全身重要器官病变禁忌全麻开心手术；③患者或家属不愿意接受全身麻醉下的CABG，希望采用创伤更小的介入治疗。所以，目前看来有选择地应用PCI治疗无保护左主干病变是合适的治疗方案之一。目前尚无对比选择性PCI和CABG治疗无保护左主干狭窄患者的风险和获益的资料，我们期待进一步的前瞻性随机对照研究结果的出现。
CABG技术日趋成熟
心外科先后出现了左内乳动脉（LIMA）、双侧内乳动脉、局麻清醒跳动心脏、非体外循环（OPCAB）、微创小切口（MIDCAB）、全腔镜下和机器人辅助下的CABG；日新月异的外科微创技术已使外科手术的创伤减小到极低程度；平均1%以下的死亡率、3〜5天的术后住院时间、10〜15年的长期通畅率已将CABG的疗效和长期预后推向全新高度。
上述应用支架介入技术治疗左主干病变的理由也随着外科的发展进步渐显牵强，主要表现在：①冠状动脉血管病变弥漫纤细缺乏量化标准，能否CABG常与造影条件、外科医生的经验和手术吻合技术直接相关；②微创小切口、非体外循环、腔镜等技术的应用使因全身重要脏器可能受损而禁忌手术的情况越来越少，80岁高龄、肝肾功能受损、慢性阻塞性肺病（COPD）和脑梗死等都已不是CABG的绝对禁忌证；③患者或家属不愿接受外科手术大多与充分的沟通交流和引导有关。此外，中国的现状是心内科已通过培训将PCI普及到大部分基层医院，而心外科CABG的普及则相对滞后，因此，本医院没有合格CABG医生也就成了心内科医生不遵照指南而盲目扩大PCI适应证的理由之一。
内外科医生必须充分沟通
在临床上，心内科医生首先接触患者并负责患者的术后药物治疗和随访，可以更容易引导和决定患者接受何种治疗；而进入心外科接受CABG的患者往往都是血管条件很差、心脏功能严重受损者，曾经接受过PCI或反复PCI后再狭窄的患者越来越多。
我们认为，对于左主干病变的患者，临床医生必须首先判断是否单纯左主干病变、左主干的管径大小、狭窄位置、斑块的钙化程度、分叉处有无病变、前降支与回旋支开口发出的角度、是否合并其他主要冠状动脉和分支病变及其狭窄程度等，并且一定要通过左心室造影了解患者的心脏功能。在评价了患者经济情况、是否合并其他心脏疾病，有无伴随其他全身疾病（如糖尿病、肾功能不全等）之后才能最终决定是否行PCI，而且还要同时考虑有无主动脉内球囊反搏和心外科团队的保驾护航。
PCI尚不能取代CABG
对于存在CABG禁忌证、拒绝外科手术治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄患者采用PCI虽然也可以取得较好疗效，但目前尚无充分证据表明PCI可以取代CABG治疗左主干病变。我们的结论是：①虽然左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但不是所有的左主干病变都适合PCI；②处理左主干病变对介入医生的技术要求更高，不是所有介入医生都可以实施左主干病变的支架治疗；③选择适应证合适的病例要更加谨慎，同时还要有心外科的后备支持；④冠状动脉左主干病变患者的首选治疗方案仍然是CABG。
点评：CABG仍是左主干病变的首选与优选
胡大一 北京大学人民医院
尽管冠状动脉介入治疗不断取得进步，但其治疗左主干病变的效果仍劣于CABG，主要体现在远期预后不如CABG。
美国心脏病学基金会（ACCF）近期制订的冠状动脉血运重建术适用标准明确将CABG列为左主干和前降支近段狭窄治疗的适宜技术，而未推荐PCI。
优选CABG，保好“生命主干道”
陈晖与沈璐华教授文中详细介绍了SYNTAX研究。我要强调的是，目前杂志和报刊在介绍SYNTAX研究时有意无意地忽略了一个极为重要的事实，即参加该研究的心脏内外科医生事先已排除了他们一致认为不适合接受PCI和CABG的患者。最终入选的患者分别接受了CABG和PCI，其中，不宜行PCI而接受CABG的患者远期预后是满意的，且这部分患者占有相当大的比例。所以，SANTAX的研究对象是高度选择的（已事先排除了CABG明确获益的患者），这是不可回避的事实。在我国目前的医疗实践中相当数量此类患者并未接受CABG，而不适宜地接受了PCI。
SYNTAX研究设计为非劣效性试验，结果未达到预期结果，PCI显著劣于CABG。进一步的亚组分析只能提出未来研究的问题，难以为临床实践提供可信可靠的证据。ACC/AHA 2009年指南将左主干病变PCI治疗列为IIb（B）级证据，仍为级别很低的推荐，即可能无益、反而有害。
SYNTAX研究远期随访发现，CABG组后续常见临床事件为心肌缺血、心绞痛复发，PCI组则常见急性心肌梗死与心脏猝死。从我国目前报道的资料与我院的病例分析可以发现，左主干病变患者接受药物洗脱支架后血栓形成、大面积前壁心肌梗死、心源性休克和远期预后差的现象绝非少见。对于中青年左主干病变的患者，国内有些医生建议先行PCI，年龄大了再考虑CABG，我很不赞成这种建议和做法。正因为患者年轻，未来生存时间可能较长，左主干和前降支近端病变更应优先选择采用乳内动脉行CABG，保好“生命主干道”，以达到长治久安。不排除PCI用于治疗一些适宜的左主干病变，但大趋势与主流仍应首先优先考虑CABG。
以患者利益为中心，搞好内外科团队建设
SYNTAX最积极的意义是推动心脏内外科形成团队，共同商议决策，为每一位患者选择最佳治疗方案。近来这一团队服务模式得到ACCF/AHA与ESC的明确推荐。1995年我在首都医科大学附属北京朝阳医院组建的心脏中心充分体现了心脏内外科合作、以患者为中心的模式，尽管这一模式在全国已经获得推广和进一步得到发展，但传统的壁垒文化与利益驱动使很多医院心脏内外科的合作貌合神离，由于双方过去看重自身利益，以患者利益为中心的医学服务模式还难以真正实现。
万峰教授文中提及我国CABG普及滞后于临床需求，一方面反映了外科技术的传播推广存在缺陷，另一方面也反映了心内科介入医生缺乏全局观念，无序拼抢病例，同时也严重阻碍了心外科的发展。目前，很多综合医院的心脏内外科患了小儿麻痹后遗症，一条腿长，一条腿短。当然，即便心脏内外科的PCI与CABG发展不平衡，仍可通过卫生部门加强管理、规范医疗行为最大程度地满足患者的需求，如对需3个以上支架治疗的患者施行内外科合议、组成区域性（如省、市、自治区、直辖市）心外科CABG的会诊转诊系统（绝大多数CABG非急诊手术）等。
对左主干病变选择CABG是PCI绝不仅仅是一个科学技术问题，而是如何明确医学目的、如何保证患者利益的大事。当前我国左主干血管重建做得过多，也有些乱，CABG明显不足。
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