中国介入技术蓬勃发展，预防阵线前移亟待加强
1984年我国开展第一例介入手术，此与世界第一例介入手术整整晚了7年，但是在我国心血管医生的不断努力下，差距逐渐缩小，2007年之后得到了飞跃发展，此后每年都保持30%¤40%的速度，2010年达到了30万例，目前介入手术的数量已跃居亚洲第一，世界第二。同时，介入技术的水平也日臻完善，《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的制定也推动了介入手术的普及和规范。介入手术在严重及急性动脉粥样硬化性事件的处理上，发挥着重要的不可取代的作用，挽救了成千上万人的生命。
但是，在介入技术蓬勃发展的同时，我们也不能不反思，我国冠心病的发病率及死亡率仍呈上升趋势。2009年中国卫生统计年鉴中，在1990-2008年间，中国城市脑血管病的发病率增加了27%，心脏病增加了73%，农村心脑血管疾病增加了近130%，增长势头不亚于井喷。
再看国外的心血管预防工作，上世纪60年代，芬兰是世界上冠心病死亡率最高的国家，男性冠心病死亡率超过500/10万，而从70年代至2004年，整个人群死亡率下降超过60%；而处于就业年龄的人群的死亡率下降了近80%。探寻芬兰冠心病死亡率下降的原因，一级预防功不可没，危险因素控制的贡献超过50%，其中胆固醇管理的贡献为37%。上世纪60年代，美国的冠心病事件也出现拐点呈下降趋势，也是归功于危险因素的控制，一级预防的贡献占44%，其中降胆固醇占24%。
转变观念，从INTERVENTION到PREVENTION，唯有预防阵线前移，加强危险因素控制，才能真正降低心血管事件。
他汀在抗动脉粥样硬化预防心血管事件中作用卓著
1976年，他汀的偶然发现，成就了胆固醇管理的辉煌。从20世纪80年代后期起，他汀类药物在心血管疾病治疗领域取得了重大进展。一系列大规模前瞻性随机临床试验，包括4S、CARE、TNT、IDEAL等冠心病二级预防研究，WOSCOPS、ASCOT-LLA、CARDS、MEGA等冠心病一级预防研究，奠定了他汀有效预防冠心病和显著减少动脉粥样硬化性心血管事件的循证医学证据与治疗地位，显示他汀是当代抗动脉粥样硬化的基石。
他汀有效预防冠心病和显著减少动脉粥样硬化性心血管事件的循证医学证据覆盖各种人群，包括高胆固醇血症、C反应蛋白升高、高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中史患者。近期1项关于他汀一级预防研究的荟萃分析显示，对具有心血管危险因素但没有已确认冠心病的患者，他汀治疗可以降低12%的总死亡危险，30%的主要冠状动脉事件和19%的主要脑血管事件。美国CDC2011最新年报显示，20年间，他汀的使用量显著增加了10倍，成为使心血管死亡率下降的10大因素之一。
高血压患者是冠心病一级预防的重中之重
我国是高血压大国，成人高血压患病率为18.8%，患病人数约2亿人，占全球高血压患者总数的1/5，平均每5人就有1例高血压患者。做好庞大的高血压人群的预防工作对我国心血管病防治工作意义重大。
与西方发达国家不同，高血压对我国心血管病的危险更大，我国已有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险度（RR）为3.4，人群归因危险百分比为35%。
Framingham研究显示，各种心血管危险因素容易聚集在高血压患者。2009年中国高血压患者心血管危险因素情况调查CONSIDER研究显示，在全国29个省市46家医院的5206例门诊高血压患者中，96.5%的患者均合并危险因素，且45.1%的患者合并≥3个心血管危险因素。我国CMCS研究显示，心血管危险因素存在协同作用，如高血压导致的心血管风险为7%，高胆固醇血症的心血管风险为3%，但高血压合并高胆固醇时，心血管风险达到17%。
高血压患者动脉粥样硬化性事件发生率高，在ELSA研究中，60%的高血压患者超声检查发现颈动脉斑块。而近年来，我国高血压导致的脑卒中构成比中，缺血性脑卒中的比例显著高于出血性脑卒中。
高血压患者降压联合他汀的冠心病一级预防证据充分
对高血压患者的冠心病一级预防，降压联合他汀治疗已经积累了丰富而完整的循证医学证据（图1）。
ASCOT-LLA：欧洲最大规模的高血压一级预防临床试验，高血压治疗史上的里程碑研究，其研究对象是高血压合并至少3个心血管危险因素，且总胆固醇（TC）水平≤250 mg/dl的患者，在降压治疗基础上随机接受小剂量阿托伐他汀10 mg/d或安慰剂治疗。结果降压基础上联合他汀，显著减少主要终点事件（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）36%，显著减少致死性和非致死性脑卒中27%。ASCOT-LLA因为降压联合他汀治疗组获益显著，研究提前2年余结束。
CRUCIAL研究：前瞻性、多中心、开放标签研究，入选人群与ASCOT类似，1461例高血压合并至少3个心血管危险因素的患者，无已发冠心病，TC≤6.5 mmol/L（250 mg/dL）。结果显示，在治疗1年后，与常规单纯降压组相比，氨氯地平/阿托伐他汀组10年Framingham评分显著降低（16.3% vs. 12.5%，P<0.001）。再次证实了降压联合他汀在高血压合并多重心血管危险因素患者中的显著获益。
TOGETHER研究： 入选高血压合并至少2个危险因素的患者，无冠心病、糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平100¤170 mg/dl；心血管风险为轻到中度，不属于指南推荐使用他汀的人群。该研究超越指南，将LDL目标值定为100 mg/dl。结果显示，仅6周后，氨氯地平/阿托伐他汀组血压/血脂双达标率为67.8%，氨氯地平组仅为9.6%；心血管风险，氨氯地平/阿托伐他汀组显著降低42%，而氨氯地平组略有上升，增加了4.5%。作者指出，临床上对高血压合并危险因素的患者，通常是孤立地对待，如先启动降压治疗，当降压控制后，才进行其他危险因素的控制，这使患者相当长的时间内暴露在较高的风险中。而我们应该对高血压合并危险因素的患者同时启动降压联合他汀治疗，这也是该研究取名“TOGETHER”的寓意。
高血压患者何时启动他汀治疗？
——预防阵线前移，高血压合并危险因素患者，立即启动他汀治疗
在目前高血压患者的动脉粥样硬化管理中，高血压合并冠心病的二级预防人群，他汀的使用已普及开来，且只要冠心病患者，则不论LDL-C是否升高，直接启动他汀治疗；但是在虽不合并冠心病，但已有多个危险因素的其他高血压患者，他汀的使用率很低（图2）。很多人认为，高血压患者合并抽烟、肥胖等危险因素，未必需要联合他汀治疗？答案是肯定的。因为此类患者的心血管风险已经很高。因高血压对我国心血管风险的特殊贡献，我国2项队列研究均显示，只要高血压合并心血管危险因素，则其10年心血管风险就已超过10%，这也是我们为什么首先要在高血压患者人群中推动预防阵线前移的原因。
多部国际指南如《欧洲高血压管理指南》、《加拿大高血压教育计划》等均明确指出，只要心血管高危，则不论血脂水平，应直接启动他汀治疗。我国高血压合并危险因素的患者，无疑已属高危，因此不论LDL-C是否升高，均应立即启动他汀治疗。
《中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议》指出，高血压患者的降压联合他汀治疗策略，建议选用有明确临床研究证据、服用更方便、依从性更佳的治疗药物。2009年《欧洲高血压管理指南再评价》中明确指出，高血压患者在降压基础上联合他汀可带来更多心血管获益。而ASCOT-LLA证实，氨氯地平联合阿托伐他汀是循证证据充分的降压/降脂组合。
在高血压患者的冠心病一级预防管理中，氨氯地平/阿托伐他汀是高血压合并危险因素患者的理想选择，钙离子拮抗剂氨氯地平在降压同时就有一定的抗动脉粥样硬化和抗心绞痛作用，阿托伐他汀也是循证证据充分的他汀。研究证明，两者联合，有协同抗动脉粥样硬化作用，且单片复方制剂服用方便，提高患者依从性，性价比高，是高血压患者进行冠心病一级预防的理想选择。
从INTERVENTION到PREVENTION，在高血压合并危险因素的患者积极启动降压联合他汀的抗动脉粥样硬化策略，推动中国心血管防治事业的发展。
希望在不久的将来，随着我国经济的增长，相伴出现的是心血管事件的降低，人民健康水平的提高。
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