吴平生 南方医科大学附属南方医院
● 2011年8月，欧洲ESC年会，ASCOT 11年随访结果公布，早期应用他汀“后遗效应”11年后犹存，全因死亡率显著降低14%
● 2011年6月，CRUCIAL研究亚组结果公布，亚洲高血压人降压联合他汀的获益不亚于欧洲人
● 2010年，CRUCIAL研究发表，高血压患者降压联合他汀多重危险因素积极干预的获益在全球不同种族人群得到验证
● 2005年，ASCOT-BPLA结束，延长期结果显示，更早应用他汀，更早获益
● 2003年，ASCOT-LLA提前2年终止，创新性的降压联合他汀的治疗方案在高血压患者取得显著获益
● 1998年，ASCOT，欧洲历史上规模最大的高血压研究开始入组患者
追随ASCOT的脚步，看ASCOT如何掀起高血压患者管理浪潮
ASCOT回溯
二十世纪八、九十年代，各种降压药物琳琅满目，降压循证研究也层出不穷。当大家在对高血压患者更多获益的探索上仍聚焦于究竟是哪种降压药物，或哪两种降压药物的联合是最佳方案时，ASCOT的设计者已经注意到，高血压患者容易合并各种心血管危险因素而导致心血管风险倍增。那么，在降压基础上加入他汀类药物，进行多重危险因素综合管理是否可给高血压患者带来更多获益呢？ASCOT-LLA由此而来。
ASCOT研究纳入19 342例40~79岁至少合并3个危险因素的高血压患者，其中10305例无冠心病等其他心血管疾病，总胆固醇（TC）水平≤250 mg/dl（根据当时的诊断标准血脂不高）的患者，进入ASCOT-LLA分支研究，在降压治疗基础上随机接受小剂量阿托伐他汀10 mg/d或安慰剂治疗。入选患者的基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均水平为130 mg/dl；随访结束时，联合治疗组和单纯降压治疗组的LDL-C水平分别为90 mg/dl和126 mg/dl，前者比后者显著减少主要终点事件（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）36%，显著减少致死性和非致死性脑卒中27%。ASCOT-LLA中因为降压联合他汀治疗组获益显著，研究提前2年余结束。
ASCOT 2×2进一步分析发现，以氨氯地平为基础的降压治疗方案与以阿替洛尔为基础的降压治疗方案在联合他汀治疗时对主要终点事件产生了不同的影响，前者的发生率更低，相对危险度（RR）分别为0.47（0.32~0.69）与0.84（0.60~1.17），P=0.025。ASCOT延长期，进一步分析还发现以氨氯地平为基础的降压治疗方案联合阿托伐他汀时，能明显缩短获益时间，90天时冠心病事件已经比对照组有统计学显著性减少。
ASCOT推动了多部指南的更新，2007版《欧洲高血压指南》明确指出，高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线TC或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。《加拿大高血压教育计划》则完全参考ASCOT，指出对于高血压合并≥3个危险因素的患者，即使血脂不高，亦应立即进行他汀治疗。
英国高血压学会指南委员会主席，莱斯特大学莱斯特皇家医院Dr. Bryan Williams在一次演讲中提到，自从英国高血压患者中使用他汀的比例从2000年的10%上升到2005年的35%，英国的心血管死亡率也随之下降了35%。
CRUCIAL诞生
我们知道，各个种族的特征及与患病的关系存在很大差异，如在APCSC中，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强。ASCOT（Anglo - Scandinavian Cardiac Outcome Trial，盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究）作为主要针对欧洲人群的研究，这种获益同样适用于其他种族人群吗？这是CRUCIAL研究诞生的背景之一。
CRUCIAL（Cluster Randomized Usual Care vs. Caduet Investigation Assessing Long-term Risk）研究，是一项大型国际随机化、平行对照、开放式标签的全球多中心研究，共入选全球4个地区、19个国家、1531例合并3个以上心血管危险因素的高血压患者，在常规降压的基础上，加用氨氯地平/阿托伐他汀单片药（多达一?），暨采用积极的多重危险因素综合控制的治疗方案。结果显示，在随访52周后，积极多重危险因素干预组和常规治疗组10年心血管风险评分下降幅度分别为33% 和4%（图1，P<0.001），血压血脂双达标率分别为49.6% 和26.5%（图2，P<0.001）。在整个研究中，患者耐受性良好。
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