替卡格雷是有别于噻吩并吡啶类前体药物的另一类抗血小板药物——环戊基-三唑并嘧啶。由于替卡格雷不是前体药物，因此具有起效快、变异小的特点，特别是在服药早期能产生较强的血小板抑制作用。同时，替卡格雷与P2Y12受体结合具有可逆性，在停药后短时间内血小板功能即可迅速恢复。2010年在ACC上公布的PLATO（PLATelet inhibition and patient Outcomes）研究纳入18 000余例中高危ACS（伴或不伴ST段抬高）并拟行PCI的患者，随机分为氯吡格雷组（300 mg负荷量，75 mg Qd）和替卡格雷组（180 mg负荷量，90 mg Bid）。结果显示，12个月时替卡格雷组主要终点事件发生率显著低于氯比格雷组（9.8% vs. 11.7%，P<0.001），同时替卡格雷组全因死亡率显著低于氯吡格雷组（4.5% vs. 5.9%，P<0.001）。与氯吡格雷相比，替卡格雷显著降低心血管事件发生率和全因死亡率。亚组分析结果显示，在糖尿病或非糖尿病、肾功能不全、ACS接受冠状动脉旁路移植术患者中也可观察到相似的结果。在大出血事件发生率上，替卡格雷组与氯吡格雷组并无明显差异（11.6% vs. 11.2%，P=0.43）。
基于以上循证医学证据，本次ESC指南更新推荐：如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷量，次日始10 mg Qd）应用于冠状动脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其是合并有糖尿病的患者获益更大（I类推荐，B级证据）；替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始90 mg Bid）应用于中高危缺血的所有患者和未知冠状动脉病变情况的患者（I类推荐，B级证据）（图4）。氯吡格雷（300 mg负荷量，75 mg Qd）推荐用于不能接受替卡格雷或普拉格雷的患者（I类推荐，A级证据）；氯吡格雷600 mg 负荷量（起始300 mg，PCI时补充300 mg）推荐用于安排行PCI且不能选择普拉格雷或替卡格雷的患者（I类推荐，B级证据）。
磺达肝葵钠因其高选择性地抑制因子Xa，抑制凝血酶的产生，从而发挥优异的抗凝作用，因此2011ESC指南推荐磺达肝葵钠作为NSTE-ACS的首选用药（I类推荐，B级证据）。
NSTE-ACS患者早期血运重建的时间
诸多临床试验结果已证实，NSTE-ACS患者行PCI治疗可有效预防缺血事件的反复发作，改善近期及远期预后。2011ESC指南对NSTE-ACS早期介入治疗的时间做了更新：对于症状反复发作且合并有高危因素（肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往MI史、既往PCI或CABG史、GRACE风险评分＞109分）的NSTE-ACS患者推荐于发病72小时内行冠状动脉介入治疗（I类推荐，A级证据）；对于合并有难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血液动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2小时内行冠状动脉造影检查（I类推荐，C级证据）；对于GRACE风险评分＞140分或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NSTE-ACS建议24小时内行早期介入治疗（I类推荐，A级证据），这是此次ESC指南更新的又一亮点（图5）。
小结
NSTE-ACS已成为住院治疗的常见疾病，Christian Hamm在此次ESC上分别从NSTE-ACS生化指标诊断、风险评估方案、药物治疗及介入治疗四方面对指南进行了详细的解读，为临床医生提供了最佳的治疗指导方针。
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