正方 Stephan Willems，德国汉堡大学心脏中心
抗心律失常药物疗效有限
如果“大多数”患者包括那些无症状心房颤动（房颤）和长期持续性房颤，那么简单的答案是“不是”——因为尽管在技术上（房颤导管消融手术）有了很大的飞跃，但其在慢性房颤的成功率甚至未达到平均水平。
但是，审视导管消融手术的可行性的真实现状，其对房颤症状和预后的影响以及其潜在的替代治疗价值，医生不得不做出的处理决定常常是困难而且复杂的；平衡治疗的风险和获益通常进退维谷。
对于无症状的阵发性房颤患者，10年前无人敢于提出这个问题。但是Michel Haissaguerre及同事开创性的观察研究为房颤消融在成熟术者的手中成为常规手术奠定了基础。今天，如被问及将怎么做或者建议正遭受症状性阵发房颤困扰的亲属、朋友作何选择？答案是肯定的，对于大多数症状性阵发房颤患者来说，抗心律失常药物（AAD）是一个退而求其次的选择，事实上它是导管消融的一个潜在的不好的替代疗法。
在合并心力衰竭（HF）（AF CHF试验）和不合并HF的房颤患者（AFFIRM 试验）中应用目前可用的AAD治疗已经证实不能带来生存获益。此外，AAD潜在的致命作用以及通常维持窦律的获益已被AFFIRM研究者于2004年引用的事后分析所证实，并且强调“窦律确实比房颤好”的观念。但是由于有时药物无效以及公认的副作用如致心律失常作用，目前仍不能通过合理用药达到维持窦律的目的。
最近的一项荟萃分析得出结论，胺碘酮是维持窦律最有效的药物；但也是副作用发生率最高的药物，并且长期应用有增加死亡率的倾向（类似于索他洛尔）。也有可喜的报道，即决奈达隆副作用发生率较低，且能显著降低卒中风险和住院率（ATHENA）。但尽管如此，决奈达隆对于许多症状性阵发房颤患者疗效有限，尤其与胺碘酮相比（DIONYSOS试验）。
导管消融治疗安全有效
导管消融治疗阵发性房颤已经在一项随机研究的12个月随访期显示出优于AAD（77% vs. 29%）。这一结果在仅包括阵发性房颤患者的研究中更为显著。这项研究中超过半数的AAD组患者转而接受导管消融治疗。此外，导管消融还减少了心血管原因住院。虽然常需要重复导管消融治疗，但是实际上远期成功率可以达到80%，从而可能防止阵发性房颤转变为持续性房颤。
有经验的术者可将并发症控制在2%左右。虽然不知情的患者可能不会要求行导管消融手术（尽管越来越多的患者这样要求），但近期的单中心经验和大宗注册研究分析数据表明消融手术对远期无神经系统事件生存率有积极影响。另有研究数据也支持这一结果，成功的导管消融治疗可减小左房大小及容积，同时对左房功能无不良影响。
2010年ESC房颤管理指南对为有症状的阵发性房颤患者提供导管消融的选择作出了明确推荐。当然，这并非“大多数房颤患者”的治疗选择，而是针对无明确病因的有症状的阵发性房颤患者。尽管许多问题仍待进行中的研究（CABANA、AMICA、CASTLE-AF、EAST及其他）解答，我们仍可以明确把导管消融作为许多患者的一线治疗。因此，随着并发症的减少和成功率的提高，导管消融可能使我们避开AAD治疗的危险漩涡及暗礁，回复窦律。
反方 Douglas L Packer教授，圣玛丽医院
导管消融长期疗效仍有待提高
导管消融作为房颤治疗的重大进展，已被明确证实可改善阵发性房颤的症状、确保长期恢复窦律并且抑制房颤的发作。可以预计这项技术将得到进一步优化和更广泛地应用。
但是，仓促地得出所有房颤患者均应接受导管消融治疗的结论是不合适的。即使在阵发性房颤患者，长期研究已经表明消融后2~5年内有显著的复发率。就这点而论，网上宣称的80%~90%的成功率实际上仅接近60%~70%。
在那些有潜在心脏疾病、永久房颤和长期持续房颤患者中，成功率更低。这些患者的远期研究结果也不理想。在缺乏大规模临床试验的情况下，久而久之患者会被误导认为他们的成功率可能在80%~90%之间。
第二届国际房颤消融注册研究将开展CABANA和EAST试验以确定其远期获益。此外，这些研究还将观察导管消融是否会对远期死亡或卒中产生益处。
导管消融并发症需引起重视
最近的研究反映了人们越来越意识到房颤消融的并发症问题，尤其是隐匿性卒中。卒中发生率约0.5%，但核磁共振检查的阳性卒中事件率可能高达10%~15%。球囊冷冻消融膈神经损伤的发生率高于预期，肺静脉狭窄也可能发生。在神经系统或者心房输出的影响方面，其远期后果远未清楚。
尽管这些观点不会阻止我们进行消融手术，但应谨慎地选择这一疗法，避免过度应用。在缺乏成本及远期生活质量等信息的情况下，尤应如此。
特约点评：殊途同归，房颤导管消融对合适的患者群安全有效
杨延宗大连医科大学附属第一医院
两位专家深入探讨了导管射频消融在房颤治疗中的地位。Stephan Willems教授的主要观点为，导管射频消融应该应用于“大多数房颤患者”，但是必须注意患者群的选择，即不应包括无症状和持续性房颤患者。考虑到AAD的局限性，即较低的有效性和较高的致心律失常作用，导管射频消融治疗房颤在节律控制方面是合适的选择。而Douglas L Packer教授对此则持谨慎的态度，他从实际成功率、并发症的发生率等方面论述了导管射频消融的弊端，提示应在更进一步的研究明确之前保持慎重。
有趣的是，尽管两位教授的观点看似相反，但在其论点、论据中却能发现许多一致的地方，这些事实比辩论的结果更加耐人寻味。
第一，两位教授认为，导管射频消融能够改善患者的症状，即使是持反对观点的Packer教授也认为“导管消融作为房颤治疗的重大进展，已被明确证实可改善阵发性房颤的症状”。两位教授的分歧只是在于实际的成功率究竟有多高。而该问题恐怕只能等待CABANA等大规模临床试验的研究结果。
第二，两位教授都提到了导管消融的相关并发症问题，尽管目前导管消融的技术操作相对成熟，心房食管瘘等严重并发症也几乎未见新的报道，但并发症仍然有较高的发生率。Packer教授还提到了隐匿性卒中这一新的问题。这也是今后实际临床操作中应该注意的。
第三，尽管持正面观点，Willems教授也提出导管射频消融治疗持续性房颤的效果“尚不及平均水平”。的确，导管射频消融对阵发性房颤的效果好，而对持续性房颤的治疗效果尚不能令人满意，因此，Willems教授也强调，大部分，而不是全部的房颤患者适合接受消融治疗。
总之，从两位专家的辩论中也可以发现，目前导管射频消融正在不断取得进展，新的器材和方法也在不断涌现，如球囊导管、磁导航等，具体的操作技术已经较为成熟。导管射频消融对大多数房颤患者而言，不能简单归纳为是或否的问题，应该进一步进行个体化的分析。而目前临床医生缺乏的是作出该决定的依据，即缺乏该治疗方法实际效果的长期随访评价和深入分析结果，正在进行中的CABANA、AMICA、CASTLE-AF、EAST等研究有望提供更多信息。
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