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【本期导读】
>降脂治疗不会增加癌症风险
>停用阿司匹林致MI风险增加
>房颤抗心律失常药物的选择
>体重错误认识导致血脂恶化
>妻子可缩短丈夫MI就诊时间
>健康生活方式降低猝死风险
>心电图的起源与心电图之父
【Cover Story】
第三届中国心力衰竭论坛（CHFS 2011）于2011年7月29～30日在美丽的滨城大连举行，本次会议邀请来自国际著名专家学者与中国两岸三地的学者一起，就心力衰竭的临床和基础研究课题进行了系统深入的学术讲座、讨论及CRT手术治疗现场演示，发布了最新、最权威的学术信息，推动了我国心力衰竭临床研究和治疗领域的发展。
【时讯速读】
◆老年人群的大型回顾性研究表明，降脂治疗与癌症风险无关。在超过4.5年的随访期内，他汀治疗患者的癌症发生率与对照组接近。这一数据来自一个商业电子医疗记录系统（EMR），记录了美国数千名医生治疗逾3000万患者的数据。尽管大多数医生都相信这一结论，但总有一些医生质疑他汀的有效性和安全性，这不利于提高他汀治疗的依从性。
◆瑞典G?teborg大学研究者Jan Borén的研究入选38例肥胖男患者，结果首次表明，肥胖者血清TG浓度的升高与并存的含TG丰富的极低密度脂蛋白-1颗粒分泌增加和清除率严重受损有关。这是肥胖男性高甘油三酯（TG）血症发生机制的新观点。
◆研究者通过英国健康促进工作网数据库筛选了39 513例患者（50～84岁），其心血管事件均发生于2000～2007年，并首次采用阿司匹林进行二级预防。结果发现与服用阿司匹林者相比，近期中止服用阿司匹林者非致死性心肌梗死（MI）与冠心病死亡合并风险及非致死性MI风险显著增加。
◆心力衰竭（HF）患者合并外周动脉疾病后结局更差、运动获益更少。HF-ACTION研究亚组分析表明，在校正其他危险因素后，HF患者合并外周动脉疾病时1年全因死亡和住院率较未合并者高31%（53.5% vs. 41.0%，P=0.011）。
【本期关注】
［心房颤动抗心律失常药物的适应证选择］
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，约占所有心律失常住院患者的1/3。人一生中发房颤的危险在25%左右，60岁后每增加10岁发病率就增加1倍。尽管房颤的非药物治疗，尤其是导管射频消融手术近年来发展迅猛，但对绝大多数房颤患者来说，药物治疗仍然是基本或首选的治疗方式。
决奈达隆的适应证
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早期临床试验证实，决奈达隆具有较好的临床疗效。在适应证方面，只验证了其在房颤中的疗效，而未验证在其他心律失常中的应用。因为决奈达隆目前只有口服制剂，无静脉制剂，所以在房颤急诊转复方面无适应证，只能用于长期口服窦律的维持治疗。然而，头对头与胺碘酮进行比较发现，决奈达隆在控制节律方面未达到胺碘酮的水平。但所有临床试验都证实，决奈达隆的副作用比胺碘酮少，安全性好于胺碘酮。目前，对于持续性或阵发性房颤合并轻、中度器质性心脏病和其他危险因素的患者，推荐使用决奈达隆。
胺碘酮和洋地黄的适应证
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对于血流动力学不稳定或心功能不全的房颤患者，指南推荐两类药物：胺碘酮和洋地黄。由于血流动力学不稳定，房颤治疗的重点为控制心室率，改善血流动力学，减轻心力衰竭症状。胺碘酮和洋地黄都能达到此目的，也相对安全，无其他抗心律失常药物的促心律失常作用，不增加心肌缺血。
房颤的上游治疗
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目前，上游治疗在房颤的一级预防中获得一些证据，包括RAAS 阻滞剂如ACEI 和ARB 以及他汀类药物等，但均为小样本的临床试验。因此，当有使用RAAS 阻滞剂或他汀类的适应证时，可考虑同时应用这两种药物预防房颤发作。然而，在房颤的二级预防中，临床试验并未证实上述药物存在预防房颤发作的作用。
★详阅cafs.icirculation.com
既往研究则显示，对体重存在错误认识的女性非常普遍，这已经成为实现减重目标的重要障碍。采取健康生活方式，养成良好的饮食习惯，坚持运动，是避免超重和肥胖的重要因素。
【防治在线】
对体重的错误认识导致血脂恶化
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研究表明，对体重存在错误认识的女性较能正确认识自身体重的女性心血管危险水平更高。美国德克萨斯大学Mahbubur Rahman认为，已经达到超重或肥胖标准却仍然认为体重正常的妇女的血脂更为异常且腰围更大，但体重与高血压之间并无关联。这显然是一个很重要的问题，如果能够纠正女性的错误认识，她们就会逐步改善生活方式，而只有愿意采取更科学的生活方式，她们的血脂水平才能得以改善。
女性采取健康的生活方式可降低猝死风险
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护士健康研究（NHS）结果表明，采取健康生活方式的妇女心脏性猝死（SCD）的风险可降低90%。与未采用降低心血管危险措施的妇女相比，SCD风险随着干预措施数量的增加呈线性下降趋势，采取1种干预措施SCD降低46%，而采取4种干预措施则可降低92%。SCD患者80%的归因危险与吸烟、超重、活动减少和不合理膳食等4种生活方式有关。
妻子缩短丈夫MI就诊时间
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研究者发现，已婚男性因伴随胸痛的急性心肌梗死（MI）至医院就诊的时间明显短于其单身同胞兄弟。加拿大多伦多临床评价研究所Clare Atzema及其同事认为，已婚或有同居关系的男性疼痛发生6小时后才至医院就诊的几率较其单身同胞兄弟低65%。在已婚女性中则未见上述相关关系。该研究结果至少部分解释了已婚男性全因死亡和心血管死亡风险低于单身男性的原因。一般来说，在督促配偶早期就医方面女性作用要强于男性。
【名家访谈录】
华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授专访（上图左）
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「华法林基因多态性的研究现状」
华法林是常用的抗凝药物，广泛用于血栓栓塞疾病的治疗和预防，但其治疗窗较窄。已有研究表明，对于华法林的药代学和药动学，细胞色素氧化酶P450（CYP2C9）和维生素K 环氧化物还原酶复合体1（VKORC1）基因是两个重要的基因。
「基因多态性研究对调整华法林剂量的作用」
大量研究证明，CYP2C9 和VKORC1基因多态性可影响华法林的起始使用剂量。华法林在不同种族、年龄、性别人群中的剂量千差万别，很大的原因在于这两个基因的多态性。而在这两个基因中主要有三个位点的多态性，通过检测这三个位点的多态性再结合患者相关临床信息运用药理遗传学的相关法则基本上可确定华法林的起始使用剂量。
「基因多态性检测临床应用的可行性」
我国应该使用华法林而未使用的人群达90% 左右，房颤患者仅有6.6%正确使用华法林，其原因是不能确定华法林使用的准确剂量，不能规范监测INR。倘若临床医生通过基因检测的手段来确定华法林的起始使用剂量，安全使用华法林，就可减少房颤的致残率和致死率。目前我们使用的华法林基因检测的方法，准确可靠、简便易行，可在3小时内出结果，大大方便了各级医院该项目的开展。
江苏省人民医院杨兵教授专访（上图右）
----------------「磁导航技术的优势」
首先，医生和患者的安全性得到提高，磁导管非常柔软，在心脏内行走基本不会引起心脏破裂和心脏压塞等并发症，而这正是复杂心律失常消融术中术者最担心的问题。其次，磁导航的导管可在外力作用下完成弯曲、前进、后退等动作，与手控操作相比，标测范围扩大。再次，由于磁导航的导管柔软，操作安全性高，可以大幅度减少术者和患者的X 线曝光量。
「磁导航操作的准确性」
磁导航技术有一个虚拟的心脏三维模型，这个模型仅提供磁矢量的方向与心脏的相对关系，即说明其指向心脏的前、后、上和下方等，确切的导管位置通常用X线影像进行确认。事实上，复杂心律失常的手术一般在三维标测系统的辅助下完成，医生能看到虚拟的导管影像，这时可在不用X线透视的情况下看到导管头端在任意体位心脏影像上的位置，显著提高了安全性，且曝光量明显减少。
★请登录国际循环房颤国际论坛专题网站cafs.icirculation.com聆听更多专家访谈录音，浏览对话全文。
【JACC精选】
TNF-α导致肥胖者小动脉内皮功能障碍 TNF- Causes Endothelial Dysfunction in Small Arteries of Obese Subjects
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Virdis及同事从肥胖者和对照个体内脏脂肪活检标本中分离出小动脉。肥胖者的血管显示出对乙酰胆碱舒张反应迟钝，一氧化氮合成酶抑制剂 Nω-硝基-L-精氨酸甲酯的抑制作用减弱。这些改变可通过使用超氧阴离子捕获剂tempol 或肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂英夫利昔单抗（infliximab）而恢复正常。进一步研究显示，肥胖者TNF-α表达增强并聚集于血管壁中膜。这些发现提示，TNF-α是肥胖者内皮功能障碍的重要原因之一。（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 238-247）
心外膜脂肪巨噬细胞的病理改变 Pathologic Changes in Epicardial Fat Macrophages
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近期研究提示，肥胖相关疾病可能是慢性炎症状态的结果。脂肪组织巨噬细胞不仅可促发炎症如M1，也可发挥抗炎效应如M2。Hirata 及同事通过对比心脏外科手术中获取的心外膜和皮下脂肪组织，研究了心外膜脂肪组织中巨噬细胞与动脉粥样硬化之间的关联。结果提示，心外膜脂肪中的M1巨噬细胞具有一定的病理作用。(J Am Coll Cardiol 2011; 58: 248-255)
MRI所示颈动脉斑块高密度信号可预测未来心脏事件 High-Intensity Signals in Carotid Plaques on MRI Predict Future Cardiac Events
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Noguchi 及同事既往研究显示非增强T1WI可识别颈动脉易损斑块，后者显示高密度信号。将已知有冠心病和颈动脉高密度斑块（HIP）的患者未来发生心脏事件的风险与无HIP患者进行了对比。结果显示，HIP的存在与未来心脏事件显著相关；多变量Cox回归分析表明，HIP是心脏事件的最强独立预测因子（HR 3.10）。（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 416-422)
BVS 在小或大动脉中的再狭窄发生率 Rates of Restenosis for the BVS in Small or Large Arteries
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Diletti及同事研究了一种第二代生物可吸收依维莫司洗脱支架平台（BVS）的临床和造影结果。由于ABSORB(一种生物可吸收依维莫司洗脱冠状动脉支架系统）试验中仅有3.0 mm支架，因此术前参考血管直径（RVD）定为≥2.5 mm且≤3.3 mm。然而事后定量血管造影显示，40%的受试者 RVD<2.5 mm。6个月时，<2.5 mm与>2.5 mm的血管之间主要不良心脏事件的发生率无显著差异，晚期管腔丢失和管腔面积狭窄率亦无差异。第二代BVS 用于小血管似乎是安全的。
★详阅《国际循环》8月刊第89期
【读者之声】
>>针对ESC天天快报话题：大多数房颤患者应该用导管消融方法治疗吗（9.1）和单独饮食干预是否足以降低CVD风险（9.2），有许多读者发表了他们的个人看法，现撷取有代表性的意见如下：*日喀则地区人民医院保健科 杨西岭：导管消融在房颤治疗中的地位很重要，大多数房颤患者应该采取导管消融治疗。
*北京市丰台医院心血管内科 李杰：饮食干预固然重要，但是我们应该面对现实，积极进行药物治疗才是目前降低CVD风险的最佳选择。
*山东科技大学校医院内科 张爱兰：我赞同牛津大学Peter Sleight教授的观点，单独饮食控制干预不足以降低CVD风险。
*北京煤炭总医院内分泌科 李洪梅：可以预防CVD，饮食控制可以降低糖尿病风险，降低血压、血脂，故可以干预CVD。
★以上读者均可获赠精美电子礼品，请于月底前后注意查收短信！
【e周争鸣】
『肾动脉狭窄：药物治疗vs. 血管成形术』
Renal Artery Stenosis: Medical Management vs. Revasculariziation
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「药物治疗，预后更佳」 支架血运重建仅仅是双侧肾动脉狭窄导致“一过性”肺水肿的治疗方法。而且，2006 年外周动脉疾病指南关于肾动脉疾病部分仅有3 个Ia级证据表明AECI、β 受体阻滞剂和CCB类药物对单侧肾动脉狭窄的高血压治疗有效。此外，目前也尚无设计完善的关于肾动脉狭窄治疗的前瞻性随机试验结果公布。
「个体化治疗，血管成形术不可或缺」 截止目前为止，已公布的试验研究结果都在混淆试听，并没有真正比较出肾动脉成形术和药物治疗效果的差异。我们应该更加灵活地，采用合适的个体化试验来体现肾动脉成形术带给患者的获益，这些试验具备能够评估肾实质功能进而判定肾脏是否仍然具有功能，并利用血流储备分数或者血管内超声等侵入性技术来评估肾动脉狭窄。Leesar 等人进行的研究表明证实充血收缩梯度>21 是肾动脉成形术改善患者血压的一个重要预测因素。因此我们需要更好的预测指标来评估肾动脉成形术的获益。
>>>本期互动：您如何看待肾动脉狭窄的药物治疗和血管成形术治疗？二者究竟谁更具优势？请发送IC+回复内容至13810042785或登录国际循环网www.icirculation.com.e周快报专区发表看法，我们将在今后的e周快报中选登。
★凡参与互动的读者，均有机会获赠精美电子礼品，欢迎大家继续积极参与！
【解密人体】
☆人体的八种极限（上）☆
①心跳停止极限：大约4小时
医学理论认为，一般情况下，心跳停止4分钟后，人体可能由于脑部无法得到血液、氧气而死亡。1987年有一位名叫扬·埃伊尔·雷夫斯塔尔的挪威渔民在卑尔根附近水域不幸落入冰水中。当他被送进医院时，体温已降到24℃，心跳也已停跳了至少4个小时。但是当给他接上人工心肺机后，他的心脏奇迹般地又恢复了跳动。
②心率极限：1分钟220次
220次这是心脏运动极限，即人体运动后的最大心率，也是迄今为止，科学发现的心脏能够工作最大极限的心跳次数。超过这个数值，心脏就不能继续完成正常的搏血功能。科学研究发现，即使参加体育锻炼，在检测和评估锻炼效果时，都不可能超越这个极限。
③环境温度极限：大约116℃
有关实验发现，由于无法透过排汗蒸发散热，人在水中的耐高温能力明显低于干燥空气中耐热的能力。科学家曾对人体所能忍受的最高温度做过实验：人体在71℃环境中，能坚持整整1个小时；在82℃ 时，能坚持49分钟；在93℃时，能坚持33分钟；在104℃时，则仅仅能坚持26分钟。但是，据有关文献记载，人体能忍受的极限温度似乎还要高一些，为 116℃。
④最低体温极限：大约14.2℃
正常人的腋窝温度下限通常为36.5℃，也有人是低于36℃的，但是极为少见。在1994年，一个名叫卡里·科索洛夫斯基的2岁的加拿大女孩被锁在门外6小时之久，据说，当时户外气温是-22℃，她的体温大约14.2℃，后来小女孩除了一条左腿因冻伤不得不截去外，幸运地保全了生命。
★请继续关注下期e周快报：人体的八种极限（下）
【医史人文】
☆心电图的起源史☆
●Waller与人类第一份心电图Augustus Disire Waller是著名的生理学家A V Waller的儿子，1856年6月12日出生在法国巴黎。他先后在Aberdeen， Leipzig等地的大学学习医学。1881年，他在25岁时在Aberdeen成为教授，在伦敦他最初在生理实验室工作，在伦敦女子医学专科学校教授生理学，并在圣玛丽医院的医学学校教授生理学达16年，1902年成为伦敦大学生理实验室主任，1922年3月11日A D Waller逝世于伦敦。
Waller多年致力于心电现象的记录研究，1887年他应用Lippman毛细管静电计在人体体表记录了心电图，这是人类史上第一份心电图，尽管当时还未认识到心电图的临床价值，但Waller的卓有成效的工作为现代心电图学的问世奠定了基础。
●Einthoven——“心电图之父”
1860年5月21日，Willem Einthoven出生在印度尼西亚，他的父亲是爪哇岛三宝垄市军队医院的医师，10岁时父亲去世，此后全家搬迁至荷兰。1879年Einthoven开始在Utrecht大学学习医学。1885年获医学博士学位，同年在荷兰的Leiden大学任生理学及组织学教授，直到1927年9月28日逝世。
1887年Waller成功地记录了人类第一份心电图后，1895年Einthoven应用Lippman毛细管静电计开始了心电图的研究工作，他用新的方法改进了粗糙变化的毛细管显像，使C Ader 1897年发明的弦式电流计的记录更为精细。
1903年他发表了“一种新的电流计”的论文，并获广泛承认。应用毛细管静电计进行的实验中Einthoven开始将描记曲线的几个波命名为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ波。经过数学矫正及毛细管电计曲线的分析，他将原来4个不同的点位增加为5个，并分别称之为Ｐ、Ｑ、Ｒ、Ｓ和Ｔ波，心电图最初的这种名称一直沿用至今。Einthoven应用改进的弦式电流计记录到心电图后，对心律紊乱的真正理解、心律紊乱的定量性的分析和诊断时代开始了。心电图的问世对心律紊乱、心脏电冲动的形成，心脏特殊传导的深入研究起了决定性作用。
鉴于Einthoven发展弦式电流计的贡献，鉴于他对心电图记录的开创性功绩，1924年他获得了诺贝尔医学奖。Willem Einthoven被称为“心电图之父”。
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====国际循环====
秉承 “同步传真国际循环进展”的宗旨，以循证医学理念为指导思想，采用多种报道模式，致力于为广大心脑血管临床、教研人员搭建一座与国际接轨的桥梁。
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