e周快报，一手掌握！
方寸之间，尽观全球医学前沿
瞬息一瞥，饱览新鲜权威资讯
【本期导读】
>AHA肺栓塞临床共识之解析
>房颤卒中风险的评估与抗凝
>CRT热点问题与舒张性心衰
>HFPEF患者运动耐量的减低
>体育活动降低冠心病的风险
>听诊器发明简史及临床应用
【Cover Story】
第九届中国心房颤动（房颤）论坛（CAFS 2011）于2011年8月4～6日在北京举行。本次会议聚焦过去1年房颤基础与临床领域的最新进展，以专题报告、病例讨论、学术辩论、手术演示等多种形式传播房颤知识，以推动我国房颤治疗和研究水平的整体提高。大会邀请了国内著名专家学者就房颤的抗凝治疗等热点问题进行了深入探讨和积极交流。
【AHA 肺栓塞临床共识解析】
2011年3月美国心脏协会（AHA）发表了大面积和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成（IF-DVT）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压处理方法的科学声明。与以往的欧美肺栓塞指南相比，该声明在次大面积肺栓塞以及IF-DVT的处理策略方面更加细化，可操作性更强。
急性肺栓塞分类及定义
----------------
◆大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克的症状或体征）。
◆次大面积肺栓塞：急性肺栓塞不伴体循环低血压（收缩压≥90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。
◆低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积肺栓塞预后不良的临床指标。
急性肺栓塞治疗流程
----------------
①次大面积肺栓塞不伴右心负荷增加→肝素抗凝治疗；②次大面积肺栓塞伴右心负荷增加（异常超声心动图或生物标志物）→肝素抗凝治疗→评估病情严重程度以及溶栓治疗的可能获益程度→无溶栓治疗禁忌证→阿替普酶2小时内100 mg静脉滴注；③收缩压<90 mm Hg大于15分钟→肝素抗凝治疗→无溶栓治疗禁忌证→阿替普酶2小时内100 mg静脉滴注。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
----------------
◆分型：基于血栓解剖位置及血管壁病理改变，肺动脉栓塞主要分四型，这种疾病的分类可用于预测肺动脉内膜切除术后的预后。
◆药物治疗和肺动脉内膜剥脱术的建议：①一旦确诊应第一时间进行肺动脉内膜剥脱术评估，即使临床症状很轻；②一旦确诊应接受抗凝治疗，只要无禁忌证；③一旦确诊，准备或可能在有经验的中心行外科手术患者，不应该用靶向药物治疗代替手术，也不能因此延迟评估手术；④非手术治疗患者（存在并发症或患者拒绝手术）或并不是在有经验的中心进行的内膜剥脱术术后仍有肺动脉高压的患者可考虑应用肺动脉高压靶向药物治疗。
详阅《国际循环》8月刊第89期
【时讯速读】
◆荟萃分析表明，体育活动与冠心病（CHD）风险降低之间存在剂量反应关系。与静坐相比，每周运动150分钟（2008年美国指南推荐的最低标准）可使CHD风险降低14%，每周运动300分钟可使CHD风险降低20%。
◆巴西某心血管病研究所最近在血脂门诊对195名血脂异常患者的睡眠质量进行了调查。Berlin问卷（BQ）结果显示，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征高风险者占51%；Epworth睡眠评分（ESS）显示，睡眠过度者占31%。据此分组的进一步分析表明，糖尿病是疾病史中惟一与睡眠障碍相关的变量；空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL-C）等生化指标与ESS相关。
◆ASSERT研究对接受他汀类药物治疗的稳定型冠心病患者同时应用载脂蛋白A-1（apoA-1）诱导剂（RVX-208）的早期生化改变进行了检测。结果表明，RVX-208增加了apoA-1、HDL、大HDL颗粒水平，且呈剂量依赖性。这表明诱导apoA-1是一种增强HDL功能的新型治疗方法，可能延缓动脉粥样硬化的发生发展。
【本期关注】
［房颤的卒中风险评估与抗凝］
房颤患者卒中危险评估
----------------
2006年AHA/ACC/ESC房颤治疗指南建议采用CHADS2积分对房颤患者进行卒中危险评估。Euro Heart Survey for AF研究对1084例真实世界中房颤患者的血栓栓塞风险通过新的评分系统（CHA2DS2VASC）进行评价，与CHADS2积分比较CHA2DS2VASC积分具有较好的血栓栓塞预测价值，特别是对卒中低危的患者。但CHA2DS2VASC积分是基于欧洲人的资料，能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。
老年房颤患者的抗凝强度
---------------
ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南建议年龄≥75岁的患者，服用华法林做为血栓栓塞事件的一级预防，因担心出血的风险增加，可以考虑将INR的靶目标定为1.6～2.5（Ⅱb，C）。ESC 2010房颤指南认为，2006年房颤指南的这一建议是基于专家意见，缺乏相关的循证医学证据。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC 2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR<2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。目前中国专家共识建议国人老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6～2.5。
房颤患者PCI后抗栓治疗
----------------
有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）及华法林。其中，置入金属裸支架者三者联用1个月，药物洗脱支架者至少联用3个月。其后，可采取华法林联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。对房颤高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程，联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6～2.5）。
详情请登录cafs.icirculation.com
【心衰论坛访谈节选——CRT热点问题与舒张性心衰鉴别】
第三届中国心力衰竭论坛执行主席杨延宗教授专访（上图左）专访：心脏再同步化治疗（CRT）的进展以及存在的问题
----------------
目前CRT在晚期心力衰竭（心衰）的治疗中取得较好的疗效。CRT可改善患者的生活质量，改善心功能，减轻患者的心脏重构，更重要的是可显著降低患者的死亡率。从适应证选择来看，CRT的可能收益人群进一步扩大。在术前应答预测方面，出现了很多重要的评价手段。但CRT也存在一些问题，其中最为突出的问题为约30％的患者出现不应答或低应答。经过10多年的发展，中国CRT取得进展，但相对于发达国家，其在心衰治疗中的地位以及发展速度并不尽人意，需要我们继续努力。
首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授（上图右）专访：生理性舒张功能减退与病理性舒张性心衰的鉴别
----------------
对于生理性舒张功能减退与病理性舒张性心衰，主要区别应该在于是否有心衰的症状，而不仅仅只看超声心动图的报告，超声心动图舒张功能不全主要根据E/A比值降低来确定，随着年龄增大，老年人的舒张功能均有所减低，不应该包括在舒张功能不全中，因为无心衰的症状，只是单纯的E/A比值略低。完整的舒张功能不全的定义包括三个方面：1.有心衰的症状和体征，此与收缩功能不全相同，如心悸、气短、呼吸困难等；2.射血分数正常，EF＞45％；3.有舒张功能不全的证据，如超声心动图的证据等。
北京大学人民医院张萍教授专访：预测CRT疗效反应性的指标
----------------
临床上评价CRT疗效反应性的指标很多，最常见、最简单的指标为QRS波时限以及QRS波变异度。其次，是一些超声心动图的指标，如室间隔与左室后壁时间差值，左室流出道速率与右室流出道速率差值，左室各壁运动速度的标准差，特别是通过组织多普勒技术评价的心室各壁在运动时的同步性，也可以通过运动差值计算。另外，新近有些新的技术应用到评价CRT反应性，如心肌同位素灌注扫描，心脏核磁共振技术等。上述技术的融入增加了对CRT反应性的评价手段，从而能更好地从多角度评价心肌同步收缩性。
★请登录国际循环www.icirculation.com聆听更多专家访谈录音，浏览对话全文
【JACC精选】
非HDL与ApoB相比用于心血管危险分层 Non-HDL Compared With ApoB for Cardiovascular Risk Stratification
----------------
数项研究已发现，在正在接受以及尚未接受治疗的心血管疾病风险预测中，非HDL-C和apoB的表现均优于LDL-C，但对哪个指标更为准确尚无明确的共识。Ramjee及同事认为，非HDL-C是当前LDL-C符合逻辑的替代指标，因为它在标准脂质谱检测中广泛使用，无需额外费用，结果迅速可得，且有已经证实的切点，并有安全和现实可行的目标值。（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 457-463）
脂肪组织炎症程度与肥胖相关心脏危险因素有关 Degree of Adipose Tissue Inflammation Correlates With Obesity-Related Cardiac Risk Factors
----------------
Frab及同事研究了肥胖个体的脂肪组织炎症和心脏代谢性疾病的关联。结果显示，巨噬细胞冠状结构（CLS）阳性的肥胖受试者与较瘦个体相比，血浆胰岛素、稳态模式评估、甘油三酯、血糖、血压、hs-CRP和LDL-C水平较高，而HDL-C、肱动脉血流介导的血管舒张均较低。无脂肪炎症的肥胖个体检测结果介于较瘦和CLS阳性个体之间。这一结果提示，脂肪组织的定性如炎症程度，可能调节其毒性并可能成为治疗干预的靶点。（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 11-18）
HFPEF患者运动耐量减低的原因 Causes of Exercise Intolerance in Patients With HFPEF
----------------
运动耐量减低是射血分数正常的心力衰竭（HFPEF）患者的主要症状。Haykowsky及同事进行超声心动图踏车负荷试验，以确定患者有氧运动能力（VO2峰值）降低的机制。有HFPEF病史的患者与年龄匹配的健康对照者相比，运动期间VO2峰值、心输出量峰值和计算的动静脉氧含量差均降低。这些结果提示，心脏输出和外周肌肉从供血中摄取氧的轻度增加限制了HFPEF患者的运动耐量。（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 265-274）
BUN可能是襻利尿剂不良反应的标志物 BUN Concentration May Be a Marker for Adverse Effects of Loop Diuretics
----------------
Testani及同事研究了血尿素氮（BUN）水平能否识别不良结局风险增高的慢性收缩性心力衰竭患者及其与高剂量襻利尿剂（HDLDs）应用之间的交互作用。结果显示HDLDs应用（定义为等价于≥160 mg/d呋塞米）与死亡率升高相关；然而，校正基线危险因素后，该相关性不再显著。作者认为高水平BUN是神经内分泌激活刺激近曲小管重吸收BUN的一个标志物。（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 375-382）
【e周争鸣】
观点PK
『无保护冠状动脉左主干病变：PCI还是CABG』
冠状动脉左主干提供心脏2/3的血液供给，如发生粥样硬化病变则临床预后极差，是临床发生恶性心律失常、心源型休克及猝死的重要原因，3年死亡率可达50%。目前，无保护左主干病变的首选治疗方式为冠状动脉旁路移植术（CABG），然而随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，无保护左主干病变是应采用PCI治疗还是必须接受CABG成为了心内外科医生共同关心和经常争论的问题。
「PCI证据尚需积累，内外科合作是关键」
CABG以其能显著改善生存率、提高生活质量而一直是无保护左主干病变首选的治疗手段。但其存在创伤较大、对患者一般情况要求较高等限制。最近的欧洲心脏病学会指南和美国心脏病协会/美国心脏病学学会指南（更新）均认为，左主干PCI既往未予推荐，但目前应考虑将其作为操作并发症低危患者的外科替代治疗。2009年ACC/AHA PCI指南更新将左主干支架术从III类推荐升级为IIb类推荐（B级证据）。
「左主干病变的首选治疗方案仍然是CABG」
尽管药物支架的发展为我们带来了探索冠状动脉左主干病变治疗的新手段，但它仍然不能完全取代CABG。CABG技术日趋成熟，日新月异的外科微创技术已使外科手术的创伤减小到极低程度；平均1%以下的死亡率、3～5天的术后住院时间、10～15年的长期通畅率已将CABG的疗效和长期预后推向全新高度。冠状动脉左主干病变患者的首选治疗方案仍然是CABG。
>>>本期互动：您如何看待无保护冠状动脉左主干病变的治疗？是采用PCI内科介入治疗还是应用CABG外科手术？请发送IC+回复内容至13810042785或登录国际循环网www.icirculation.com.e周快报专区发表看法，我们将在今后的e周快报中选登。
【医史人文】
☆听诊器☆
听诊器是临床医师最常用的诊断用具，现代医学即始于听诊器的发明。自从被应用于临床以来，听诊器的外形及传音方式不断改进，但基本结构变化不大，主要由拾音部分（胸件），传导部分（胶管）及听音部分（耳件）组成。
世界上第一个听诊器的发明距今已有一百多年的历史。19世纪，法国巴黎著名医生雷内克医生偶然发现，将一张厚纸紧紧地卷成一个圆筒，一头贴在自己的耳朵上，另一头按在患者的心脏的部位能够清晰地听到患者心脏跳动的声音。于是，他专门制作一根空心木管，长30 cm，口径0.5 cm，为了便于携带，从中剖分为两段，有螺纹可以旋转连接，这就是第一个听诊器，被称之为“医生的笛子”。雷内克医生又做了许多实验，最后确定，用喇叭形的象牙管接上橡皮管做成单耳听诊器，效果更好。由于听诊器的发明，雷内克被后人尊为“胸腔医学之父”。
经过不断的改良，听诊器已经成为临床医师不可缺少的诊疗器具。现在的听诊器种类繁多，不同等级的听诊器在听正常音响时差别还不太明显，但听杂音时就有天壤之别。一般说来，听诊器的品质越高，对杂音的辨析能力越强，使用的时间也越长。在心脏听诊时，膜式听头可以良好听取高频声响，杯式听头适合听取低频声响或杂音。现代听诊器均为双面听诊器，听诊头上既有膜式也有杯式，二者转换仅需旋转180度。
【About Us】
====国际循环====
秉承 “同步传真国际循环进展”的宗旨，以循证医学理念为指导思想，采用多种报道模式，致力于为广大心脑血管临床、教研人员搭建一座与国际接轨的桥梁。
请登录国际循环网cafs.icirculation.com浏览更多CAFS系列精彩专题报道。
==e周快报订阅方法==
一经注册为国际循环网www.icirculation.com实名会员，即可成功订阅。
==编读往来==
如果您对国际循环报纸、网站、电子期刊、e周快报有更多建议或其他问题，也可发送邮件至editor@icirculation.com，期待您的反馈。
[下一页] [1] [2] [3] [4]