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【本期导读】
>AHA肺栓塞临床共识之解析
>房颤卒中风险的评估与抗凝
>CRT热点问题与舒张性心衰
>HFPEF患者运动耐量的减低
>体育活动降低冠心病的风险
>听诊器发明简史及临床应用
【Cover Story】
第九届中国心房颤动（房颤）论坛（CAFS 2011）于2011年8月4～6日在北京举行。本次会议聚焦过去1年房颤基础与临床领域的最新进展，以专题报告、病例讨论、学术辩论、手术演示等多种形式传播房颤知识，以推动我国房颤治疗和研究水平的整体提高。大会邀请了国内著名专家学者就房颤的抗凝治疗等热点问题进行了深入探讨和积极交流。
【AHA 肺栓塞临床共识解析】
2011年3月美国心脏协会（AHA）发表了大面积和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成（IF-DVT）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压处理方法的科学声明。与以往的欧美肺栓塞指南相比，该声明在次大面积肺栓塞以及IF-DVT的处理策略方面更加细化，可操作性更强。
急性肺栓塞分类及定义
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◆大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克的症状或体征）。
◆次大面积肺栓塞：急性肺栓塞不伴体循环低血压（收缩压≥90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。
◆低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积肺栓塞预后不良的临床指标。
急性肺栓塞治疗流程
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①次大面积肺栓塞不伴右心负荷增加→肝素抗凝治疗；②次大面积肺栓塞伴右心负荷增加（异常超声心动图或生物标志物）→肝素抗凝治疗→评估病情严重程度以及溶栓治疗的可能获益程度→无溶栓治疗禁忌证→阿替普酶2小时内100 mg静脉滴注；③收缩压<90 mm Hg大于15分钟→肝素抗凝治疗→无溶栓治疗禁忌证→阿替普酶2小时内100 mg静脉滴注。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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◆分型：基于血栓解剖位置及血管壁病理改变，肺动脉栓塞主要分四型，这种疾病的分类可用于预测肺动脉内膜切除术后的预后。
◆药物治疗和肺动脉内膜剥脱术的建议：①一旦确诊应第一时间进行肺动脉内膜剥脱术评估，即使临床症状很轻；②一旦确诊应接受抗凝治疗，只要无禁忌证；③一旦确诊，准备或可能在有经验的中心行外科手术患者，不应该用靶向药物治疗代替手术，也不能因此延迟评估手术；④非手术治疗患者（存在并发症或患者拒绝手术）或并不是在有经验的中心进行的内膜剥脱术术后仍有肺动脉高压的患者可考虑应用肺动脉高压靶向药物治疗。
详阅《国际循环》8月刊第89期
【时讯速读】
◆荟萃分析表明，体育活动与冠心病（CHD）风险降低之间存在剂量反应关系。与静坐相比，每周运动150分钟（2008年美国指南推荐的最低标准）可使CHD风险降低14%，每周运动300分钟可使CHD风险降低20%。
◆巴西某心血管病研究所最近在血脂门诊对195名血脂异常患者的睡眠质量进行了调查。Berlin问卷（BQ）结果显示，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征高风险者占51%；Epworth睡眠评分（ESS）显示，睡眠过度者占31%。据此分组的进一步分析表明，糖尿病是疾病史中惟一与睡眠障碍相关的变量；空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL-C）等生化指标与ESS相关。
◆ASSERT研究对接受他汀类药物治疗的稳定型冠心病患者同时应用载脂蛋白A-1（apoA-1）诱导剂（RVX-208）的早期生化改变进行了检测。结果表明，RVX-208增加了apoA-1、HDL、大HDL颗粒水平，且呈剂量依赖性。这表明诱导apoA-1是一种增强HDL功能的新型治疗方法，可能延缓动脉粥样硬化的发生发展。
【本期关注】
［房颤的卒中风险评估与抗凝］
房颤患者卒中危险评估
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2006年AHA/ACC/ESC房颤治疗指南建议采用CHADS2积分对房颤患者进行卒中危险评估。Euro Heart Survey for AF研究对1084例真实世界中房颤患者的血栓栓塞风险通过新的评分系统（CHA2DS2VASC）进行评价，与CHADS2积分比较CHA2DS2VASC积分具有较好的血栓栓塞预测价值，特别是对卒中低危的患者。但CHA2DS2VASC积分是基于欧洲人的资料，能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。
老年房颤患者的抗凝强度
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ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南建议年龄≥75岁的患者，服用华法林做为血栓栓塞事件的一级预防，因担心出血的风险增加，可以考虑将INR的靶目标定为1.6～2.5（Ⅱb，C）。ESC 2010房颤指南认为，2006年房颤指南的这一建议是基于专家意见，缺乏相关的循证医学证据。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC 2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR<2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。目前中国专家共识建议国人老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6～2.5。
房颤患者PCI后抗栓治疗
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有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）及华法林。其中，置入金属裸支架者三者联用1个月，药物洗脱支架者至少联用3个月。其后，可采取华法林联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。对房颤高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程，联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6～2.5）。
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