杨跃进 北京阜外心血管病医院
《国际循环》：经股动脉路径和经桡动脉路径是进行冠状动脉造影和介入治疗的主要途径。目前大多数医院采取经桡动脉路径。从传统的经股动脉路径到目前的经桡动脉路径，发生这种转变的原因是什么？有何意义？
杨跃进教授：我们大家都知道介入发展30年来，最开始都是经股动脉的，后来发现问题，最大的问题是患者不舒服，要压管24小时患者不能动。就有人创造出桡动脉的方法，因为血管无论从哪里进去都是通行的。经过造影，从欧洲、加拿大、日本传入，在此基础上DRKIDME尝试做介入，做介入原本是可以使患者舒服。没有显示特别多的优势，除了出血并发症少等，现在看来它不仅是路径的问题，是新的模式，是介入路径的新模式，主要有这么几个特点：传统的股动脉进入除了患者不舒服，患者平躺止血，有可能导致深静脉血栓。起来后产生急性肺栓塞的风险，这是由死亡风险的。第二出血会向腹膜后去，向外发展是可以看见的，向内发展是看不见的。也有可能会有死亡风险。第三是病人不舒服。住院时间长。桡动脉避开了这两个死亡风险，一个是产生深静脉血栓导致肺栓塞死亡，还有一个是腹膜后大血肿产生死亡风险。现在还有封堵器，腿上多一个封堵器就要3000元。另外它特别节省人力资源，阜外医院一天做上百个冠状动脉皮质下，一个病房都安排10-20个，如果都从股动脉做，一会出血，一会血压下降，一会血肿，或导尿，这样可以将上班的30个护士腿跑断。这样就不用管了，患者如何排尿，迷走反射也不存在了，可以大量节省人力资源。所以从这个意义上来说，从传统的路径不同，现在已经变成了新型微创路径新模式。
《国际循环》：冠状动脉造影检查中，左主干病变约占3%～5%，是冠状动脉病变中的一种特殊类型。在采用经桡动脉路径进行治疗时，如何掌握适应证，如何选择治疗策略？
杨跃进教授：要谈桡动脉的左主干治疗，首先要谈左主干的介入治疗。有三个阶段，就像我讲课里面说的，一个是PDCA，这是绝对不可以做的。急性扩开，如果闭塞人很快就没了。如果再狭窄很快也没了。只有放支架后，韩国的PARK在这方面做了探索性的研究，放置裸支架是可行的。现在是药物支架时代，再狭窄已经大大降低。从介入角度和桡动脉进入来自，最早用于PCI是简单病变，A型病变简单些，左主干，分叉和双支架，CTO这三个病变，桡动脉国外都是不能做的。我们在这三个病变方面，先做了双支架和左主干，我们2007年从阜外医院在TCT历史上第一次转播左主干+双支架经桡动脉介入手术。给了我30分钟，我26分钟就搞定了。以后我们就做左主干。现在在做CTO。根据我们的经验，经桡动脉不仅可以做简单的病变，也可以做复杂的左主干病变等，但必须要经过培训，必须要自己摸索经验。从股动脉做，不经过培训和摸索，就想做复杂的病变是很危险的。这点我们不主张。从这个意义上来说，左主干，根据我们的经验多年的摸索，做复杂PCI是可行的。再回答您的问题，如何选择？凡是经桡动脉进行左主干病变，左主干病变不可避免的，国际上指南始终认为是2B适应症是有选择性的，不是人人都能做的。主要的一类适应症还是搭桥。怎么办？我们的观点是一定是安全性为导向。如左主干搭桥也不安全，慢阻肺不安全，搭桥风险大照样会死人，所以也不能搭桥。第二技术很重要。外科医生如果技术不行只做了几例，做了5例死了2例，就让他做左主干，这也是不负责任的。PCI也是这样，我能做，他不一定能够做。取决于病人的安全。以这个为标准，取决于术者风险的评估，如果把控不住，一定不要做。所以第一风险低，第二技术可行，第三远期疗效好，第四不能有其他禁忌症，例如有胃溃疡，脑出血，所以一句话回答你的问题，哪个安全选哪个，哪个不安全不做哪个。无论搭桥和做支架都一样。
《国际循环》：目前在经桡动脉治疗冠状动脉分叉病变时，常采用哪几种策略？各有何优缺点？导管如何选择？
杨跃进教授：这个是技术问题。左主干分叉病变和普通病变唯一的区别是风险太大，什么是风险？第一操作风险，例如左主干分叉病变，可以CROSSOVER，但是万一闭塞在台上就会出现问题。就有可能双支架，双支架又带来另外的问题，就是出现支架内血栓。左主干一旦出现血栓根本来不及抢救。第三从操作层面来说要短平快，很迅速的解决。扩张和放支架有一个缺血的时间，缺血时间越短，病人没有感觉就做好了。做的非常流畅，如果做的不熟练，托了4-5小时，最好不要做了，越到后面问题越大。这个问题很复杂，如何选择取决于病人的心功能状态，左主干的解剖结构，第二取决于经验，最终解决技术能不能拿下来，第二风险有没有，第三远期疗效如何。如果拿不下来，对不起不要做。另外术中有风险也不能做。术后有明显的风险，如明确的胃溃疡，坚持不了1年的抗栓治疗，做了3个月后胃出血了，也不能做。最后一条要强调左主干经桡动脉操作要有相当的经验。没有这方面的经验绝对不能做。所以我将的东西不能盲目效仿，盲目效仿会出现问题，我不是推广这个技术的。有这个技术，至于能不能学会就看你学了没有。病人的安全永远是第一位的。病人的命是第一的。保命要紧。
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