然而，国内经验性肝素抗凝策略是否真正安全有效，与指南差距究竟有多大，目前尚缺乏临床研究。为此，我中心进行了一项对比研究，对50例阵发性房颤患者在消融术中首次房间隔穿刺后立即经验性给予普通肝素5000～8000 U，术中每小时追加1000 U，同时根据患者情况及术中消融导管放电时间酌情调整肝素用量。术中进行床旁ACT监测，按2007年指南规定时间测定ACT：给予负荷剂量后15 min监测一次，之后每隔30 min监测一次ACT。试验共测定ACT 257次，其中ACT＞300 s共79次，达标率为30.7％，ACT＞250 s有197次，达标率为76.7％，首剂15 min后ACT＞300 s的达标率为46.4％，ACT＞250 s的达标率为78.6％（见表1）。结果提示，ACT值在大部分情况下达到指南规定的标准，经验性肝素抗凝与指南在抗凝强度上存在差异，但从我中心临床实践观察来看，无一例患者出现严重出血及血栓栓塞事件。
指南证据主要来源于国外多中心的大样本研究，由于国外人群体重偏大及与亚洲人的种族差异，所制定的指南未必适合中国群体，我们经验性应用普通肝素的剂量相对保守，但这种保守性应用或许更适合体型偏小的中国人群。同时，我们在试验中发现，体重偏大的患者基础ACT偏低，术中ACT不易达标，提示抗凝实践中应高度重视个体间的差异，进行个体化治疗。Roger A研究最新发现，房颤消融术中应用开放性盐水灌注导管，并维持ACT目标值＞225 s，结果表明，无一例患者发生血栓事件。而目前各大中心多数均使用盐水开放导管，若以ACT＞ 225 s作为达标值，我中心ACT测定值达标率可达到92.8％，这或许可以解释在我中心消融术中测定的ACT按指南规定部分并未达标但仍未有血栓事件发生的原因。
小结
经验性肝素抗凝策略与2007年指南相比尚存在一定的差距，但最近的研究结果和我们初步临床试验表明，针对中国人群，经验性抗凝并不增加患者血栓形成的风险，同时值得注意的是，2007年指南采用的循证医学证据均来自2006年以前，当时盐水导管并未广泛应用，而今随着盐水灌注导管的广泛应用，临床医生在经验性抗凝时需考虑此因素对患者肝素抗凝用量的影响。
最后，该研究样本量偏小，存在局限性，经验性抗凝受诸多因素影响，可能存在尚未考虑周全的因素。目前针对经验性应用肝素抗凝的患者缺乏远期的随访，还需进一步观察，同时更需要多中心对照试验进一步证实，也期待国内新的抗凝指南早日出现。
表1．经验性肝素抗凝ACT达标率
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