大连医科大学附属第一医院 代佰玲 张荣峰 高连君
房颤指南中导管射频消融适应证的变迁
近10年，心房颤动（房颤）导管射频消融术发展迅速，技术日趋成熟，成功率不断提高，受治人数增多，2006年ACC/AHA/ESC指南提出，对于有经验的中心，轻症房颤患者导管消融可考虑作为一线治疗，地位等同于胺碘酮，但该指南未对此做具体推荐。时隔5年，欧洲ESC及美国HRS两个指南对导管消融的效果给予充分肯定，并指出，对于有消融指征的患者，通过消融控制节律及维持窦律的疗效优于药物治疗，两个指南分别将其作为Ⅱa类和Ⅰ类适应证。
导管射频消融围手术期抗凝治疗的专家共识
对于非瓣膜性房颤的抗凝治疗，指南有具体的要求，提出CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分等。然而，对于房颤围手术期的抗凝策略，虽有相应的专家共识，但临床实践和指南并未完全统一。目前，具有代表性的两个指南为：2007年威尼斯房颤消融治疗国际共识和2007年HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科手术消融专家共识。前者推荐，消融过程中依据体重和时间应用普通肝素，根据ACT调整其用量，即对所有行房颤消融的患者，在房间隔穿刺后，常规静脉推注普通肝素，以100～140 U/kg弹丸式注射，之后15～18 U/（kg·h）静滴或静脉维持，ACT目标值至少为250 s，也可达到350～400 s。每20～30 min检测一次ACT，并据此调整普通肝素剂量，直至ACT达标，从左房退出导管后，立即停用普通肝素，不建议应用鱼精蛋白中和。后者建议，穿间隔之前或穿间隔当时就应予100 U/kg的负荷量普通肝素，并以10 U/（kg·h）剂量补充肝素，每10～15 min测定一次ACT，直至ACT达标，再每30 min测定一次，整个操作过程ACT至少应为300～350 s，对于心房显著增大或有左心房自发显影的患者，推荐ACT为350～400 s。
实践与指南的差距
国外大多数中心均遵循指南推荐的操作，Cappoto调查了世界范围内的521个导管中心，其中79.4％的中心应用术中床旁ACT监测指导抗凝，这说明遵照指南的中心越来越多，指南的应用也更加广泛。Cappoto世界范围内的更新调查显示，遵循指南抗凝，房颤消融术后总血栓发生率为0.23％。我国10年回顾统计研究也显示，导管消融术后血栓栓塞并发症的发生率为0.55％，与国外相当，随着近年技术的成熟和设备改进发生率有降低的趋势，严重出血并发症的发生率已降到2.5％左右。
实际上，国内房颤导管消融开展于2000年， 2000～2007年间国内各大中心在逐步探索中已形成适合自己中心的围手术期经验性肝素抗凝策略。临床实践中发现，经验性肝素抗凝过程中严重血栓、出血并发症少见。因此，目前国内大多数中心仍采用经验性肝素抗凝策略，并未严格遵循2007年提出的两大指南推荐，主要有如下几方面的原因：⑴临床实践中发现，经验性肝素抗凝并未增加血栓形成的风险；⑵欧美指南规定的肝素用量针对中国人群可能偏大；⑶国内术中监测ACT技术需定时专人进行抽血化验所来的不便以及测定试剂高消耗的事实限制了其进一步的使用。
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