傅向华
河北医科大学第二医院
急性心力衰竭（acute heart failure， AHF）是指各种原因引起迅即发生的心肌收缩力降低、心脏负荷加重以及体循环和肺循环阻力升高，导致严重心功能失代偿状态，从而引起急性心排血量骤降，甚或急性肺淤血和组织器官灌注不足，并出现心原性肺水肿和/或休克的临床综合征。AHF的主要病因包括冠心病、扩张型心肌病、高血压病、重症心肌炎以及瓣膜病等，尤其是缺血性心脏病——急性冠脉综合征急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是目前AHF的常见原因。AHF预后很差，住院病死率为3%，60天病死率为9.6%，3年和5年病死率分别高达30%和60%。AMI所致的AHF则病死率更高。
1. BNP具有针对AMI-AHF的病理生理和血流动力学关键病生理环节的独特的治疗逆转效应，其主要作用机制包括：
1.1 BNP降低冠脉循环阻力，改善心肌灌注水平
基础研究应用冠脉内多普勒血流测量技术发现rhBNP可以减低冠脉微循环阻力，提高平均峰值流速和冠脉血流量。傅向华等在临床实践中发现对AMI患者PCI术中冠脉给予rhBNP可改善前向心肌组织灌注血流（TIMI）级别，在一定程度上减轻和逆转无复流现象。
1.2 BNP可以扩张体肺循环动静脉系统，迅即降低肺循环阻力，降低肺毛细血管楔压（PcWP），增加每搏量。BNP同时显著的钠尿效应明显增加钠尿排泌的作用，达到迅即利尿效果，迅速减轻心脏容量负荷，同时对体循环阻力依据血压水平也有不同程度的降低，体现出平衡性调节性降压效果，间接的降低心肌耗氧量。傅向华等对发病12h内的急性前壁心肌梗死PCI术后患者， 随机给予rhBNP和常规治疗，观察发病后1周、4周和24周患者心功能变化，发现PCI术后在常规治疗的基础上应用rhBNP可进一步阻抑急性前壁心肌梗死后心室重塑，改善左心功能。
1.3 BNP提高心肌缺血耐受性
在闭塞左主干的离体小鼠心脏， BNP可以激活心肌KATP通道，提高心肌缺血耐受性，限制梗死面积，这种作用呈剂量依赖性。Matsumura等证实，发生AMI时ANP和BNP分泌增加，可调节中性粒细胞功能，防止中性粒细胞引起内皮细胞损害，并可刺激一氧化氮系统，抑制异常的血管细胞增生，表现出对缺血性心脏病的有益作用。
1.4 BNP抑制神经内分泌激活，降低心肌易损状态和阻抑心室重塑
AMI-AHF患者常同时存在心肌缺血易损、心功能衰竭的机械易损和SNS/RAAS激活所致的神经/内分泌易损状态。因此，此类患者恶性心律失常猝死发生率显著高于一般的心力衰竭患者。傅向华等研究证实rhBNP可以快速、显著的减低AMI-AHF患者肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素II以及醛固酮的活性。早期应用rhBNP可以直接抑制不良神经内分泌激活，并可通过改善心肌缺血、改善心力衰竭血流动力学和改善AMI心肌易损状态，降低恶性心律失常和MACE事件发生率。
此外， 研究发现BNP可以通过激活NRP-A受体预防成年大鼠心肌细胞肥厚的发生，敲除BNP基因可导致心肌细胞纤维化。rhBNP还通过抑制不良的神经内分泌激活，发挥调节心肌和平滑肌细胞凋亡，抑制心肌纤维化和细胞外基质分泌的功效。因此，早期应用rhBNP对AMI-AHF患者的心室重塑有明显抑制作用。
新近公布的由约翰霍普金斯大学医学中心牵头的在美国与欧洲同步进行的双盲、安慰剂对照，多中心研究（ASCEND-HF）结果显示结果显示：rhBNP在有效改善呼吸困难的同时，不会增加全因死亡风险，也不产生肾功能损害。
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