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【本期导读】
>TISC 2011王拥军教授专访
>心肌梗死患者更易患骨折
>“日饮八杯水”证据不足
>脑淀粉样血管病与高血压
>他汀可减少卒中再发生率
>血脂紊乱与复发性脑卒中
>大脑如何忽略自身的刺激
【Cover Story】
2011年天坛国际脑血管病会议（TISC）于2011年6月24～26日在北京国家会议中心隆重召开，本届大会的主题是“共鸣·共融·共通”。在过去的十年里，TISC已经成长为我国乃至全球脑血管病领域的权威学术交流平台。TISC 2011由卫生部国际交流与合作中心、世界卒中组织（WSO）和美中神经科学与卒中促进会共同主办。大会内容以最新、最贴近临床医生的话题呈现。本期精选TISC 2011精彩内容及脑血管病领域热点话题，敬请关注！
【聚焦TISC 2011】
［主席专访］
◎落实指南，医疗规范化
今年TISC的主题是规范医疗和医疗质量。我们发布了很多指南和研究成果，但是医生并没有落实到临床实践中，所以本次会议用了很大篇幅讲解如何落实指南。我们希望能够通过中国国家脑血管疾病控制中心的成立，牵桥项目的启动和效果评估的平台来规范医生的医疗行为。
◎重视制药，生物产业化
除了关注病人，关注医疗，医院还有一个重要的功能是促进中国生物产业、中国制药业的发展。所以此次大会我们邀请了3位院士讲解未来5年中国药物研发新动向，还设立了药物上市后评价的专门论坛。中国未来生物产业的发展同样关系到国家的命运，应该得到医生更多关注。
◎强化交流，合作常规化
在本次会议上，我们给了更多的学术组织建立学术交流平台的机会，例如参与此次会议的除了美国心脏协会（AHA），美国卒中协会（ASA），还有世界心脏联盟，美国国立卫生院。在大会的最后一天，中国国家自然基金会和美国国立卫生院共同讨论了建立中美共同研究脑卒中基金，为未来中美脑卒中研究提供资金保障和组织保障。TISC与ASA会在最近3年都有合作，它会有自己的专门会场。ASA和AHA的主席，迈阿密大学神经科Ralph Sacco教授和ASA会刊STROKE杂志主编Marc Fisher教授都出席了今年的会议，并就复发性卒中和未来急性卒中的治疗方向等问题做了精彩报告。
★详阅《国际循环》7月刊第88期
【时讯速读】
◆最新30年的回顾性研究表明，心肌梗死与随后发生的骨折显著相关。作者之一Dr. Véronique L Roger认为，随着时间的延续，在MI病例中观察到了极为明显的骨折超额危险（与性别和年龄匹配的对照相比），这是首次发现二者间存在相关性。
◆最新研究发现，人类基因组中一个既往与心脏病无关的区域与心脏性猝死（SCD）危险增加1倍有关，该研究结果发表与最新出版的PLoS Genetics上。
◆既往研究表明，射血分数正常的心力衰竭患者中CAD的患病率约为15%～65%。最新研究表明，在射血分数正常的心力衰竭（舒张性心力衰竭）患者中，冠状动脉疾病（CAD）不但常见，且与更为异常的超声心动图和更差的临床结局相关。[第一期中的内容重复]
◆苏格兰格拉斯哥大学研究者Margaret McCartney最近在BMJ发表评论认为，既往“日饮8杯水”的推荐在很多研究并未获得有效的证据。此前英国国立健康服务中心认为，每天喝8杯水（每杯8盎司）应该成为健康的标准之一，但这些水均可来自饮料、水果、蔬菜以及其他多汁食物。因此，IOM相关推荐认为，口渴时才应摄入水。
【本期关注】
［脑淀粉样血管病］
Cerebral Amyloid Angiopathy
脑淀粉样血管病（CAA）是一种老年人的独立血管病，临床特征以痴呆、神经精神症状、反复和/或多发性脑叶出血为主要表现。来自法国里尔大学医院的Charlotte Cordonnier教授就CAA相关问题进行了详细阐述。
「诊断与治疗」
首先，淀粉样物质在小血管内沉积造成的阻塞是脑淀粉样血管病变的一部分。除了脑叶出血或脑小叶微出血，CAA患者可能还有白质病变和小的皮质梗塞；其次，我们对脑叶自发性出血患者的检查可能是不足的。在怀疑CAA时我们还应该想到其他疾病也会导致脑叶的自发性出血；第三，重在预防。如果碰到一个怀疑是CAA的患者，应停用抗凝药和他汀类药物，使用抗血小板药物的心房颤动患者也应停药。
「CAA与高血压」
高血压是脑出血的另一个常见原因，自发性出血的患者中60%处于高血压状态。高血压是CAA患者出血的一个危险因素，但并不是本病的病因。CAA多发生在有反复脑叶出血且不伴有高血压的老年人。健康个体尸检也常发现CAA，可见它本身是不足以引起出血的。
［脑病“心”说］
15%接受左室辅助装置治疗的患者出现卒中或TIA
一项来自哥伦比亚大学的研究表明，在接受左心室辅助装置（LVAD）治疗的患者中，神经系统并发症的发生率是15%。首席研究者Dr. Tomoaki Kato 认为，持续营养不良、心力衰竭严重程度、既往卒中以及术后感染均为与神经系统并发症相关的关键因素。
该研究旨在探索接受LVAD治疗者术前及术后与神经系统并发症有关的危险因素。Kato 及其同事对哥伦比亚大学医学中心2000～2010年间167 例接受HeartMateI移植者，140例接受HeartMateII移植者进行了回顾性研究。结果表明，43 例（15.0%）患者出现神经系统并发症，出血性脑血管事件和缺血性脑血管事件的总发生率为11.4%。其中，神经系统并发症定义为任何新的、暂时性或永久性局部或全部神经功能缺损，包括短暂性脑缺血发作（TIA）、出血性脑血管事件和缺血性脑血管事件。
富含叶酸的食物：叶酸是蛋白质和核酸合成的必需因子，在人体内具有不可或缺的作用
【防治在线】
H型高血压与卒中防治
H型高血压是针对中国高血压以及心脑血管疾病现状特点提出的“假说”。过去十几年的研究发现血浆同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平升高与脑卒中的关系较明确。伴有血浆Hcy 水平升高的高血压被一些学者建议称为H 型高血压。
根据流行病学和临床研究数据，目前将血浆Hcy水平超过10 μmol/L定义为高Hcy 血症。中国目前高血压患者中合并高Hcy血症的比例高达70%，二者伴发使得卒中风险被显著放大。国际上20年前的研究已显示，血浆Hcy水平和心脑血管事件的发生率近乎呈线性关系，高Hcy水平是动脉粥样硬化疾病的独立危险因素。
研究表明，降低Hcy水平可能减少脑卒中事件，目前补充叶酸是唯一有效降低Hcy水平的治疗手段。但是补充叶酸减少脑卒中的大规模随机对照研究证据并不充分，因为国外研究在观察Hcy升高的影响以及补充叶酸降低Hcy疗效时，把心血管病和脑血管病作为联合终点，而西方人群心肌梗死发生率高，补充叶酸疗效甚微；但如果将卒中作为亚终点分析，仍显示阳性结果。
他汀类药物预防高危人群再次卒中
研究者发现，2 型糖尿病和代谢综合征患者具有较高的心血管事件和复发性卒中风险，他汀类药物可降低上述人群的复发性卒中风险。强化降低胆固醇预防卒中（SPARCL）研究亚组分析表明，代谢综合征显著增加了血管重建事件的风险（HR 1.78，P=0.001），但高剂量阿托伐他汀在上述2 组人群中降低卒中风险的程度与无其他危险因素组相似。这是首次观察到他汀类药物对无心脏病患者卒中保护作用的证据。
【名家访谈录】
迈阿密大学米勒医学院Ralph Sacco教授（上图左）
「血脂紊乱与卒中」
LDL-C水平升高是心血管疾病的危险因素，影响脑卒中的发生及其复发，但其致病能力不像心脏疾病那样强。HDL-C对复发性脑卒中的影响尚不清楚，因为尚无已经证实能够升高HDL-C水平的药物。「颅内动脉狭窄的介入治疗」
颅内动脉狭窄对中国人尤其重要，因为中国人群中颅内动脉狭窄的发生率显著高于白种人。我们需要了解有关它危险因素的更多知识以及如何在药物和介入方面进行治疗。最近，SAMPRAS试验表明诸如支架置入等介入治疗方法并不足够安全。
「心源性卒中」
心源性卒中的复发率很高。房颤是常见的首次卒中和复发性卒中的预测因子。我们应该尽力使每一个有过卒中病史的房颤患者服用抗凝药物，并且进行严密监测以确保其INR达标、血压得到有效控制，以避免出血风险。这需要患者有良好的依从性。
克利夫兰临床医院Edward Manno教授（上图右）
至今为止尚无任何能够阐述与神经功能恶化程度相关的生物标志物的研究。在严重的大脑中动脉栓塞的治疗方案方面，决定是否选择外科手术治疗的因素有很多，最重要的是梗死面积的初始大小是否大于50%的大脑中动脉供血区域。发病初期梗死面积超过50%的大脑中动脉供血区域，是神经功能恶化的阳性预测指标。
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【研究精选】
特发性阵发AV 阻滞导致的晕厥
Syncope Due to Idiopathic Paroxysmal AV Block
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Brignole 及同事报道了18 例因阵发性房室传导阻滞（AVB）导致的目前已知的机制无法解释的晕厥。所有患者均表现为：1）正常的基线标准心电图；2）无结构性心脏病；3）突然发作的阵发性III° AVB 导致患者晕厥，在发生AVB 之前或期间无其他心脏节律异常。患者的平均年龄为55 岁，反复发作不可解释晕厥的时间为8±7 年。（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 167-173）
心动过速诱发舒张功能不全
Tachycardia-Induced Diastolic Dysfunction in Biopsy Specimens From Patients With Normal Ejection Fraction
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即使在无症状患者，心动过速也可诱发心力衰竭症状。Selby 及同事通过对心肌给予了60～180 次/分的电起搏。一半的心肌组织在心动过速时出现了不完全舒张以及舒张张力增加，而另一半则没有。研究发现，不完全舒张与左室重量和左房容积的增加相关。
（J Am Coll Cardiol 2011; 58: 147-154）
SYNTAX积分可提供ACS患者预后信息
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Palmerini及同事研究了将受试者基于首次冠状动脉造影进行SYNTAX积分（SS）三分位数分层。经多因素分析，SS 是1 年死亡、心源性死亡、心肌梗（MI）和靶血管血运重建的独立预测因子。SS 对PCI 术后30 d以及30 d 和1 年期间的死亡、心性死亡、MI 均产生影响。（J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2389-2397）
逆向重构降低CRT患者发生室性心律失常的风险
Reverse Remodeling Reduces the Risk of Ventricular Tachyarrhythmias in CRT Patients
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Barsheshet及同事评估了在多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步化治疗（MADIT-CRT）试验中出现超声心动图重构和无超声心动图应答、以及仅接受了植入式心脏复律除颤器（ICD）的患者间比较VTA的发生率。发生VTA 的风险在超声心动图应答者最低（12%），其次为仅植入ICD者（21%），无应答者最高（28%）。 (J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2416-2423)
※[名家点评]
郑州大学第一附属医院 黄振文教授：本研究表明，逆向心室重构对减少HF和VTA具有双重效果。对超声心电图应答者，CRT-D不仅可减少HF的住院率和死亡率，还显著减少VTA和ICD放电并提高生活质量，应该强调，逆向重构是CRT-D植入后HF 和VTA风险的重要标志。在超声心动图应答者，由CRT-D的逆向重构过程导致的左室机械稳定和电稳定性，使得HF和心律失常事件风险降低。
【e周争鸣】
『肾动脉狭窄是否适合腔内治疗？』
肾动脉狭窄（Renal Artery Stenosis， RAS）是继发性高血压的常见病因之一。1977 年，首例经皮肾动脉成形术治疗RAS获得成功，此后腔内治疗逐渐成为治疗RAS的重要方法之一。如何按照循证医学的标准正确看待腔内治疗的应用、如何正确掌握腔内治疗的适应证？
「肾动脉狭窄适合腔内治疗」不能盲目相信前瞻性随机研究的结果。ASTRAL和STAR研究存在设计缺陷，缺血性肾脏病和肾血管性高血压患者被排除在研究对象之外，这类患者恰恰应该是肾血管血运重建的受益者；术者缺乏经验亦是治疗失败和并发症发生的重要原因之一。
「肾动脉狭窄适合腔内治疗」有关动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）支架和药物治疗的随机对照研究目前只有5个，且均有设计缺陷。目前并无明确的肾动脉血运重建效果好于药物治疗的证据；无论是否实施血运重建，所有ARAS患者均须接受药物治疗以降低心血管风险。
>>>本期互动：您是如何看待腔内治疗肾动脉狭窄的？究竟肾动脉狭窄是否应该采取腔内治疗？请发送IC+回复内容至13810042785或登录国际循环网www.icirculation.com.e周快报专区发表看法，我们将在今后的e周快报中选登。[与第一期重复]
【解密人体】
☆解密人脑☆
①大脑神经元数量和银河系天体差不多。大脑神经元数量大约有1000亿个，相当于银河系天体的数目。这些神经元间的连接通道也高达100万亿个，任意两个神经元完全没有接触。
②大脑本身没有知觉。大脑能处理外界的任何信息，例如感到悲痛、快乐、身体不适等。但研究者用针刺激大脑，它却毫无痛感。此外，用力压大脑或骤然改变温度，它也毫无感觉。
③清醒时，也能给大脑做手术。研究发现，脑瘤和癫痫病人可以在清醒状态下接受手术，医生通过和患者谈话，来确定其大脑中管理视觉、语言和肢体动作的区域，以确保手术时不碰到这些地方。
④大脑会忽略自身刺激。自己挠自己不会发笑，只有别人动手，你才会觉得痒。这是因为，小脑可以区分刺激的来源，如果它判断刺激来自于自身，就会“通知”大脑把这种刺激忽略掉。
⑤大脑爱对比。明明是深浅一样的颜色，但我们经常将其看成是两种深浅不一的颜色。这是因为，大脑一遇到两种颜色，就会自动做出对比反应。
【医史人文】
☆卒中的起源与发展☆
西方医学史
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卒中，希腊词义“暴力攻击”，最早出现在希波克拉底（Hippocrates）的著作中。早在1599年，希波克拉底（公元前460～370年）第一次用中风（Stroke）来形容突然瘫痪的现象。这是卒中（Stroke）一词被首次使用，译作“中风抽搐”的同义词，是希腊原文的直译。在1658年，约翰·雅各（Wepfer）（1620年～1695年）在他的<<卒中>>一文中指出死于卒中的人有脑出血，从而指出了出血性卒中的原因。 Wepfer还确定了主脑动脉，椎动脉和颈总动脉，并认为卒中可造成动脉堵塞，指出了缺血性卒中的原因。鲁道夫（Virchow）第一次描述了血栓形成作为一个主要的机制。
中医史
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中医称卒中为“中风”，认为这是外感风邪侵犯人体之后所造成的病证。
因为“风者，擅行而数变”，有许多症状都被归类在中风之下，但最主要的，有两个意义，一是指因脑血管阻塞、出血而造成的病变。古代分成真中风与类中风。
在伤寒论中，另一个意义是指，因为皮肤肌表受到外来风邪，侵入足太阳膀胱经所形成的病证，也称为太阳病中风。这与现代医学所说的感冒近似，主要的治疗手段为发汗，以桂枝汤为代表方剂。
“太阳为病，发热、汗出、恶风，脉缓者，名为中风。” ——《伤寒论》《辨太阳病脉证并治上篇》
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