ACEI/ARB的心肾保护作用——不只是降压
心肾是高度相关的两个脏器，肾功能不全和蛋白尿在CVD患者中甚为普遍，31%的稳定性冠心病患者合并有CKD，而近50%的CKD患者会发生CVD。选择心肾双重保护的药物是现代心血管病治疗的方向。
ACEI/ARB抗高血压和减少蛋白尿，兼顾了心脏与肾脏两个重要器官。Apperloo等的研究显示，在肾功能不全的非糖尿病患者中，短期ACEI等抗高血压治疗在控制血压的同时使蛋白尿迅速减少。而在停用降压药物后血压仍会恢复到治疗前水平，蛋白尿亦明显反弹。在糖尿病患者中开展的RENAAL研究显示，血压与蛋白尿对ARB治疗的应答情况并不一致，对终末期肾病（ESRD）产生的效果亦不同，初期（6个月）蛋白尿下降的程度可预测伴CKD患者的长期肾脏风险。ROAD研究证实，相对于血压而言，治疗蛋白尿最佳剂量的ARB有更好的肾脏保护作用。由此可见患者从ACEI/ARB治疗中的获益不只源于血压的降低，还源于其降低蛋白尿的作用；也提示评价药物对患者的总体影响需要考虑多方面的综合作用。
Dick de Zeeuw教授指出，不只是降压药物，其他的心血管病用药，如他汀类药物，可能也存在肾脏保护作用。PLANET I和II主要探讨了阿托伐他汀和瑞舒服他汀对肾脏的影响，观察他汀类药物是否具有肾脏保护作用，不同他汀是否有同样的效应。
阿托伐他汀肾保护的循证医学证据——不只是降脂
阿托伐他汀卓越的降脂及多效性机制使之具备了肾保护的潜在优势，那么应用于临床的实际效应如何？Dick de Zeeuw教授回顾了近期保护肾脏相关的他汀试验结果，指出迄今为止他汀对肾功能影响的研究结论并不一致；而PLANET I/II试验提示，阿托伐他汀（立普妥®）具有明确的延缓肾功能恶化甚至改善肾功能的临床益处。
ESPLANADE研究入选186例已接受ACEI/ARB联合治疗的蛋白尿患者，随机分组接受氟伐他汀或安慰剂治疗6个月后，二组间24 h尿蛋白和尿蛋白/肌酐比值（UPCR）无差异。SHARP试验中，辛伐他汀/依折麦布组较安慰剂组显著降低了主要动脉粥样硬化事件率，但未能改善ESRD或ESRD/死亡/肌酐水平倍增的风险。
2010年公布的PLANET I和PLANET II研究分别在进展性肾病合并糖尿病和进展性肾病无糖尿病患者中对比了阿托伐他汀80 mg/d与瑞舒伐他汀10~40 mg/d对主要终点UPCR和次级终点eGFR（MDRD）的影响。随访52周，2种治疗方案对肾功能的影响在2项研究中表现一致：阿托伐他汀显著减少UPCR（图1），对eGFR无显著影响（图2）；而瑞舒伐他汀组UPCR无显著变化，eGFR显著下降。与其他研究横向比较多重分析发现，PLANET I研究中阿托伐他汀组（-1.9）eGFR变化斜率（ml/min/y）明显低于瑞舒伐他汀组（-6.1）和RENAAL（-4.5）、STENO-2（-4.6）研究中接受他汀治疗的患者。这些数据表明，阿托伐他汀可有效改善白蛋白尿，预防CKD患者肾功能（eGFR）恶化。
Dick de Zeeuw教授也分析了PLANET试验的局限性。为避免采用MDRD公式计算eGFR产生的偏倚，又根据胱抑素-C测定值计算的eGFR进行分析，得到相同的结论。另外，由于伦理原因而未设安慰剂对照，不能证实瑞舒伐他汀对肾功能的影响是阴性还是负性。
阿托伐他汀肾保护药理作用机制
降脂作用是他汀保护肾功能的重要机制
流行病学研究表明，高胆固醇是CKD发病的危险因素。Schaeffner一项前瞻性队列研究对4483名男性健康受试者随访14年，发现总胆固醇水平与CKD发病风险显著相关。大量动物实验证实，高胆固醇饮食可损伤系膜细胞、导致肾小球病变，还可引起足细胞损伤。此外，肾功能受损通过复杂的机制引起脂蛋白成分和浓度的变化，致使HDL水平降低、TG水平升高和apoC III特异性增高。他汀通过本身最根本的降脂药理作用，可阻断血脂异常增加CKD风险的病理机制。
他汀对肾脏的降脂外多效性保护机制
实验研究表明，他汀对肾脏细胞和肾病发病中各调节系统均发挥抗炎、抗氧化应激、改善内皮、抗纤维化等多效性作用。阿托伐他汀可显著降低血凝素样氧化低密度脂蛋白受体1（LOX-1）表达，从而阻断氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）对肾脏血管内皮的损伤；显著升高肾脏内皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性，改善肾脏内皮功能；明显减少肾皮质单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），抑制炎症反应；此外，立普妥还有效降低肿瘤坏死因子（TNF）-β1和纤维连接蛋白的表达，从而减少细胞外基质的积聚、抑制纤维化进程。
小 结
CKD是CVD发病的独立危险因素，也是CVD患者不良预后的独立预测因子。NKF KDOQI指南强调：CKD应被视为CHD的等危症。阿托伐他汀物通过降脂和降脂外多效性机制可能保护甚或改善肾功能。PLANET I/II试验提示，阿托伐他汀可有效改善蛋白尿，延缓肾功能恶化。在临床实践中选用他汀类药物时，应选用肾脏保护循证医学证据充分并受到权威指南推荐的制剂。