上海交通大学医学院附属瑞金医院 赵强
微创心脏外科（MICS）是微创技术在心血管外科的应用，是微创外科学的一个重要组成部分，它改变了传统心脏外科学的操作模式，是心脏外科里程碑式的发展和方向。MICS包括了诸多的外科治疗技术，目前比较统一、公认方法有：（1）不停跳心脏手术；（2）小切口心脏手术；（3）电视胸腔镜辅助和机器人辅助心脏手术；（4）将介入技术融合到心脏外科手术中，即杂交技术。
传统心脏手术创伤主要与体外循环有关，其次是手术切口。微创心脏外科主要在三个方面减轻手术创伤：（1）免除或减轻体外循环给机体带来的创伤，采用非体外循环心脏不停跳技术，或体外循环主动脉不阻断心脏不停跳；（2）缩小甚至免除经胸的手术切口，采用部分胸骨切口、侧胸小切口等，也可以经胸插入腔镜手术器械或机器人手术器械，从而避免正规的外科切口。可使用或不用体外循环进行心脏手术；（3）改变整体手术方案，缩小手术范围，缩短手术时间，如杂交技术应用于主动脉手术。
微创冠状动脉旁路移植术（CABG）主要以非体外循环心脏不停跳CABG (OPCAB)、微创小切口CABG（MIDCABG）、机器人辅助CABG（TECAB）为主。OPCAB已成为CABG的标准术式之一，欧美国家应用比例约为30%~50%，在亚洲国家和中国达80%以上。主要适用于多支血管病变，尤其适用于高龄、高危冠心病患者。许多前瞻性随机临床对照研究、荟萃分析、系统回顾等已证明OPCAB能达到完全再血管化，在高危患者能显著降低手术死亡率和并发症发生率，尤其是卒中、急性肾功能衰竭、房颤的发生率。中期和远期的血管通畅率、生存率与传统CABG无明显差别，但心血管事件（MACCE）发生率要高于体外循环CABG。MIDCAB主要适用于单支病变，或与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相结合，杂交技术治疗多支血管病变。同样，机器人辅助冠状动脉搭桥术所需设备昂贵，技术要求更高，能最大程度地实现微创化。目前限于左前降支单支病变，少数应用于二支病变。手术时间尚较长，但几乎无胸骨并发症，住院时间大大缩短，吻合口早期通畅率基本达到常规冠状动脉搭桥术。
微创心脏瓣膜手术主要应用于二尖瓣成形术，通常采用右胸小切口，股动静脉插管建立体外循环，应用微创瓣膜手术器械。少数通过胸骨上端部分切口，中心插管。通过胸腔镜辅助，对二尖瓣的显露将更佳，而且切口可缩短到3~4cm。机器人辅助微创二尖瓣修补术，需要应用Heart-Port系统，建立体外循环，进行主动脉腔内阻断，应用U夹代替缝线进行瓣环缝合。微创二尖瓣成形术的体外循环和主动脉阻断时间明显大于常规手术，但术后引流量、住院时间明显低于常规手术。由于排气不彻底，脑卒中并发症稍高于常规手术。二尖瓣修补的近期和远期效果与常规手术相近。由于手术器械的改进，近年微创瓣膜手术量明显上升，根据美国胸外科医师协会统计，已占所有瓣膜手术的20%，我国大的心脏中心也达10%以上。经皮主动脉瓣置换术（TAVI）在国外已臻成熟，国内少数单位也已开展，经皮二尖瓣成形术也已进入临床试验，这二项技术的开展将使瓣膜外科发生革命性变化。
微创主动脉手术主要为主动脉腔内支架术治疗降主动脉瘤，应用杂交技术可治疗主动脉弓部动脉瘤，或累及主动脉弓远端的B型夹层，从而避免弓部手术所必须的长时间体外循环和深低温停循环，降低脑部并发症。 微创心脏外科还应用于先天性心脏病的纠治和房颤的消融治疗。