《国际循环》：强化降脂治疗能带来显著的心血管获益，但对他汀降低LDL-C的目标值目前建议并不一致，您觉得降LDL-C降到什么水平是最合适的？
陆国平：这个问题的本质就是涉及到对于一个患者来说或一个人群来说，LDL降低的目标值到底应该是多少才是最合适的。第一，按照美国ATP III指南以及按照中国指南，应该说对于冠心病患者而言或者冠心病的等危症患者而言，LDL-C应该<100 mg/dl。这是第一个理念，因为冠心病和冠心病等危症患者属于高危患者，所以LDL-C应该<100 mg/dl，中外是一致的。
第二，按照美国ATP III更新的文献，要求LDL-C<70 mg/dl，中国的指南要求LDL-C<80 mg/dl，这是针对极高危人群而言。至于<70还是80 mg/dl更加符合一个国家或整个世界的潮流，我认为目前<80 mg/dl证据比较充足。我们看TNT研究或类似强化降脂研究，它比较的是LDL在80和100 mg/dl之间的区别。也就是对这部分人群，将LDL下降到80 mg/dl与100 mg/dl相比有更大的获益。70 mg/dl的理念是如何来的？其实70 mg/dl的理念美国人主要是来源于PROVE IT研究，将所有的患者都拉出中位数。因为PROVE IT研究包含两组人群，一种是用阿托伐他汀，另外一组是用普伐他汀，这两组人群血脂都在下降，一个下降在95 mg/dl，另外一组下降到60 mg/dl。所有人群的中位数为70 mg/dl。按照70 mg/dl以上和以下做比较，发现有差别。所以这个70 mg/dl不是预先设定的前瞻性研究来确定的，而是按照研究在血脂降低到60 mg/dl和95 mg/dl相比可以获益，取一个中位数就是70 mg/dl。这是ATP III指南更新中70 mg/dl如何来的。我认为80 mg/dl更加符合极高危人群的调脂治疗目标值。
第三，LDL-C下降到多少是合适的？根据目前的材料，可能LDL下降到50 mg/dl是最合适的。这个提出来源于几方面的数据，一个是推测性的，根据临床研究外推法，认为50 mg/dl比较合理；第二是根据其他动物的血脂谱的值，LDL-C在50 mg/dl可能就不发生动脉粥样硬化疾病。对于50 mg/dl到底是不是最合适呢？我们需要循证医学来确认。
第四，目前而言我们能够获得的数据能够获益的，就是LDL-C下降到多少还在获益？对于二级预防，我们知道60 mg/dl可能是目前循证医学证据能够显示可以获益，没有副反应。对于一级预防，下降到55 mg/dl依然可以获益，没有更大的副反应。所以目前而言对于临床医生来讲，将患者二级预防下降到60 mg/dl，一级预防下降到55 mg/dl都是可以采用循证医学证据说明的。50 mg/dl目前还没有循证医学证据。有人曾经提出LDL-C下降到小于40 mg/dl，就是说LDL-C已经小于60 mg/dl，这组人群没有用过他汀，一组用他汀，一组不用，发现用了他汀之后LDL下降到<40 mg/dl，<40 mg/dl与不用他汀<60 mg/dl，假设是55 mg/dl，那个是35 mg/dl，35 mg/dl与55 mg/dl LDL-C相比， LDL-C下降到35 mg/dl依然获益。但是这是一个临床观察性研究，是注册研究，不是随机双盲安慰剂对照研究。所以对于这样<60 mg/dl，继续需要降低LDL-C治疗，甚至下降到<40 mg/dl还可以获益，目前没有循证医学证据。但是对于观察性研究结果如何应用，就看医生如何理解。这里面有个倾向，把冠心病患者从高危提高到极高危，这样就会需要强化调脂治疗。我们讲强化调脂治疗是指目标<80 mg/dl的情况，按照中国指南来说，如果这样的提议被ATP IV采纳，这样中国人冠心病患者LDL水平小于80 mg/dl的人群会几百万的增加。所以我想提个趋势，即使稳定的冠心病患者也会提高到极高危的程度，LDL-C水平可能以后要<80 mg/dl。