《国际循环》：代谢综合征（MS）与心血管疾病（CVD）关系密切，MS是通过哪些途径来增加CVD的风险？
王继光教授：MS主要包括几个方面，首先是血压升高、血糖升高、血脂异常，主要是TG升高、HDL-c降低，另外还有中心性肥胖。如果把4个因素都考虑进来，每个因素对心血管风险都有贡献。一直有争议的是MS是独立的疾病还是只是4个因素聚集或相加。我个人认为至少一部分MS可能是一个独立的疾病。但是随年龄增加，多种因素会导致血压升高、血糖升高、血脂紊乱、中心性肥胖。中年或中年以后，部分MS并非是真正意义上的MS。最近从心血管角度法国进行了一项很好的研究，发现部分MS是以血管病变为病理生理基础的，小血管病变本身可能在之前已经发生了，小血管病变导致周围血管阻力增加，使血压升高，胰岛素抵抗，因为糖无法通过小血管到达组织，无法被利用。另外，肥胖与血脂紊乱尤其TG升高关系密切。如果血管不健康TG无法到达肝脏等脏器被利用，因而TG会升高。最近有人发现，TG升高像血糖一样，尤其餐后TG比空腹TG更有可能预测CVD，说明它所预测的心血管疾病很有可能是一种独立的临床疾病，这种临床疾病我们现在称为综合征。我个人认为它可能是一种血管疾病。
《国际循环》：从内分泌的角度，代谢综合征如何增加糖尿病的机制的？
郭晓蕙教授：代谢综合征就像王教授讲的，它是一个小血管病，微小血管的异常。有人说是RASS系统引起的，或者是氧化应激导致的微小血管的异常。那么另外还有一种说法，其实最早把代谢综合征这些问题联系在一起的是胰岛素抵抗，因为胰岛素抵抗是有遗传易感性的，有遗传的一些基础，胰岛素抵抗导致了胰岛素作用不好，有更多的胰岛素需要分泌出来，然后导致肥胖。但是实际上，胰岛素抵抗不能全部解释肥胖，因为非常严重的胰岛素抵抗的人反而不肥胖了，就连脂肪都没有，所以不是绝对的胰岛素一点作用也没有，那么还是有一定的胰岛素作用，但是只不过它的能量代谢不恒定，导致的肥胖产生。而肥胖反过来是引起胰岛素抵抗更加严重，胰岛素作用不好。胰岛素抵抗也可以导致一些血管的异常，这个也是有人做过的，胰岛素抵抗或是高胰岛素血症的时候，血管的舒张功能较差，导致血管阻力增加，然后血压升高。有一种药PPAR—γ激动剂可以导致血管扩张，血压下降，最多可以下降5 mm Hg。所以PPAR—γ是调节胰岛素作用的，使得游离脂肪酸的水平下降，让脂肪酸代谢减少，促进糖代谢产生，促进糖利用，以这个作用为中心的激素，一个核受体。激动了它以后，就可以导致血压下降，所以从这点上，也可以部分地说明或许胰岛素抵抗也受影响，但我更倾向可能是一个交互的作用，就是互相都有影响，而且胰岛素抵抗是可以解释脂代谢异常的，在胰岛素抵抗的时候，脂代谢异常的高密度脂蛋白，胆固醇的代谢通路出现了障碍，那么低密度脂蛋白，小而密的脂蛋白增加，这样的环节，我认为，可能两个因素都有。如果说胰岛素抵抗是以微小血管病变为一个基础，那么就可以说是一个病，有共同的生理病理基础，有共同的病因所导致的这一系列的临床表现。
《国际循环》：对合并MS的CVD患者，如何进行药物选择，包括糖尿病患者，有什么注意事项？
王继光教授：MS的定义已经很久了，但实际上没有特异的治疗，没有对治疗产生任何影响。但对管理已有风险，尤其是管理高血压的时候，应考虑这群人的糖尿病风险很高。如果高血压患者有MS，一旦出现了糖尿病，选择药物要谨慎，首先避免加重脂代谢、糖代谢、影响体重的药物。如果没有强的适应证，我个人认为噻嗪类利尿剂、?受体阻滞剂（BB）对这些患者不是非常适合的，应更多选择ACEI、ARB，尤其舒张压升高为主的高血压患者。在其他情况下，如果患者血压难以控制，心率快，β受体阻断剂仍是重要的选择，对这种患者有较强的降压作用，尽管会带来糖脂代谢方面的不良反应和体重增加。一旦得了糖尿病，选择药物反而较为轻松，根据现有的指南可能更多的选择ACEI、ARB类。美国JNC7推荐噻嗪类利尿剂作为一线药物。这是一种选择，不一定是最好的，但对糖尿病患者而言不需要担心血糖的升高，因为已经在应用降糖药物。内分泌医生往往认为应用噻嗪类利尿剂可引起低钾，尽可能避免使用。对糖尿病患者ACEI、ARB与CCB的联合应用是最合适的。
《国际循环》：国内外很多研究都已经表明拜糖平是可以改善代谢综合征的，STOP-NIDDM研究也表明拜糖平能够预防IGT合并代谢综合征患者新发糖尿病发生。那么，您认为，拜糖平的独特优势可以显示在哪几个方面？
郭晓蕙教授：我们说在发生代谢综合征很重要的因素是肥胖，再一个是血糖异常，血糖异常可能由胰岛素不好，胰岛素缺陷产生，但是在糖尿病之前，IGT和再往前的阶段，此时血糖和糖耐量完全正常的人群，他们发展到IGT，再发展成糖尿病的后备人群，同时，肥胖也是代谢综合征很重要的一个组份。肥胖产生的机制是热量不均衡，就是热量过多的摄入和热量过少的消耗，实际上阿卡波糖，即拜糖平，不会刺激胰岛素分泌，也不会直接增加胰岛素作用，但是它可以间接地使得餐后的血糖的高峰下降一点。餐后血糖高峰的平缓和下降，其实它也不会特别多的影响能量的吸收，但是血糖高峰的下降导致血糖波动的减少，可能会部分地改善进餐后血糖波动带来的胰岛素抵抗。当然，让进餐以后的血糖高峰平缓一点，对β细胞是有好处的，β细胞的工作负荷会减少，因为糖尿病是发生在β细胞衰竭的时候，没有能力再进一步战胜胰岛素抵抗的时候。那么阿卡波糖可以延缓这一过程，通过把餐后血糖压下来，进餐后血糖波动的糖毒性对β细胞的伤害会减少。当然现在有一些实验室更深入的研究，现在对肠道的激素，对肠道正常寄生的细菌的比例等研究，阿卡波糖好像有一些其他功能，它可以使得GLP-1水平改善，可以影响肠道细菌种群的变化，这可能是拜糖平能预防糖尿病的机制。拜糖平是国内唯一批准可以用在糖尿病之前糖代谢异常，尤其是餐后血糖升高，并有比较高的心血管风险人群，如年龄较大、血脂异常、血压异常的人群，此时积极地控制餐后血糖的升高，能够获得比较多的好处的。
《国际循环》： 对MS合并糖尿病患者，拜糖平联合二甲双胍如何进一步改善预后 ？
王继光教授：对血糖管理一方面通过体内调节，一方面通过肠道调节。对糖代谢异常而言，无论是二甲双胍增加糖利用或代谢，还是用拜唐苹减少葡萄糖从肠道进入血液，很可能一定程度改善糖代谢，二者可能有相加的作用。相反，现有大量控制血糖的药物，若只是增加胰岛素分泌或体外使用胰岛素，作为心血管医生对这些药物存有疑虑的。因为心血管调节强烈受内生、外生胰岛素影响，而胰岛素会增加水钠储留。很遗憾的是有关外用胰岛素进入体内，数倍、数百倍、数千倍增加体内胰岛素浓度会对身体产生多少有害的影响的研究很少。在治疗一个疾病时如果不能治好一个疾病，至少不能再增加新的疾病，这是最高原则。
《国际循环》：糖尿病合并MS，如何选择药物？何时首选拜唐苹？
郭晓蕙教授：糖尿病不可治愈，药物种类可能从一种逐渐增加到多种，甚至用胰岛素治疗。但药物调整时要考虑药物的利弊。我不同意一味地强调加用胰岛素。我国60%以上的人选用了胰岛素治疗，但血糖仍控制不好。虽然胰岛素在糖尿病治疗中没有限度，但要注意适合的人群。如果代谢综合征、肥胖的人群，没有生活干预、没用二甲双胍、拜唐苹等不通过刺激胰岛素分泌的机制就能改善代谢，能把体重控制在相对合理的水平，而盲目加用胰岛素，这种情况下胰岛素对患者可能是有害的。UKPDS研究回答的问题是新诊断的糖尿病患者在达到良好控制的时候二甲双胍、优降糖、胰岛素均可预防心血管合并症。但优降糖和胰岛素组体重是明显增加的，未能减少大血管并发症的风险。二甲双胍对于肥胖组患者，虽然血糖控制得不够漂亮，但大血管并发症是减少的，这一点是值得注意的现象。糖尿病合并MS的患者的治疗中，血糖仅仅是一个数字，我还要关注其它数字，如体重变化、血压。新诊断的患者应在生活方式干预基础上使用二甲双胍、阿卡波糖及其它新的不出现更多低血糖、不增加体重的药物。不要过早加用胰岛素，导致更多的肥胖、胰岛素抵抗、高血压、水肿，对MS和心血管都无益处。
《国际循环》： 磺脲类与非磺脲类促泌剂有何不同?
郭晓蕙教授：那格列奈，瑞格列奈这些药物格列奈类的促胰岛素分泌的药物，起效快，相对方便，但是不方便的是每顿都得服用，容易依从性下降，另外，对体重的影响，其实，只要刺激胰岛素分泌，都会使体重增加，只是程度不同而已。
《国际循环》：有关阿卡波糖，二甲双胍，以及外源性胰岛素之间的治疗糖尿病的比较，在治疗糖尿病的过程中，还有一个非常重要的药物—促胰岛素分泌剂，它们是从内源性刺激达到降血糖，这一类药物与阿卡波糖，二甲双胍相比较，它们对于糖尿病患者，代谢综合征的改善，有什么区别？
郭晓蕙教授：首先，这些药都能降血糖，但是在用的时候，要不断地观察血糖如何，体重如何。加入患者的血糖降得不好，体重也不好，那患者肯定有生活方式做得不够的地方，所以如果是一个代谢综合征的二型糖尿病患者，那么基础用药还是双胍，接着是其他的[下一页] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]