《国际循环》：IGT与冠心病关系密切。研究发现，IGT阶段心血管疾病的风险已经升高，IGT患者冠心病的发病率约为20%，显著高于正常人群。您认为IGT导致心血管疾病发病风险增加的主要原因是什么？在临床实践中我们是不是应该更积极地去筛查IGT以达到预防患者心血管事件的作用？
李焱教授：这是一个非常好的问题，但是也是也比较难回答的问题。首先我们知道高血糖当然也包括IGT的人群，和冠心病之间的关系非常密切，从欧洲和中国的心脏病调查已经明确的发现，许多冠心病患者都存在血糖异常，其中就包括IGT，血糖正常的人群恐怕不到三分之一，所以说两者之间的关系非常密切。但是高血糖的人群出现冠心病的危险是增高的，目前还不明确两者是因果关系还是递进关系。所以如果谈高血糖如何引起冠心病，目前还没有确切的定论。因为没有流行病学的资料，只是提示两者之间存在某种关系，而不是确定是因果关系。所以应该用RCT的研究来证明这个假设，可能存在某种关系。最近我们中国人启动的ACE研究可能就是为了证实这个假设。现在有一种理论认为，早期高血糖尤其是餐后血糖的波动可能会对血管内皮功能的损伤在早期产生影响，但是动脉粥样硬化一旦形成血糖的作用就不是非常大。这只是一个理论假设。这就意味着早期血糖升高，尤其是餐后血糖的升高可能会对动脉粥样硬化的形成起到非常重要的促进作用，但是到了后期，动脉粥样硬化斑块已经形成，血糖发挥的作用就大打折扣。我们也知道2008年发表的几个大型前瞻性研究也告诉我们，如果糖尿病合并心血管高危因素人群，再进行干预血糖对心血管事件以及死亡的影响非常弱。这就从另外一个角度说明血糖与心血管疾病之间的关系非常复杂。
《国际循环》：临床实践中我们是否应该进行IGT筛查？
李焱教授：这一点是毫无疑问的，董教授肯定会对这个问题进行讲述。我刚才提到的两个大型调查，欧洲心脏病调查和中国心脏病调查已经很明确的告诉我们，很多冠心病的人群都出现IGT阶段，所以尽早发现这部分病人，尽早进行干预，可能会得到更多更好的益处。
《国际循环》：近年来大量循证医学证据表明，IGT是心血管疾病患者血糖干预的最佳时机。但是最近一次心内科调研结果显示，多数心内科知道中国有4/5的冠心病患者合并高血糖。对于FPG<7.0 mmol/L的患者，80%的医师没有进行IGT的筛查。您认为我们应该如何更积极地对IGT进行早期筛查，是否应该对所有空腹血糖不高的心血管疾病患者进行常规的IGT筛查？
董吁钢教授：确实这是目前冠心病防治过程中存在的问题，冠心病的防治从广义上来讲就是动脉粥样硬化的防治，这个防治是多因素造成的，正像刚才李焱教授讲的一样，这两者之间通过今后的研究会发现存在某种关系，但是至少在早期对动脉血管内膜造成损伤。动脉粥样硬化第一有炎症因素的存在，有脂质的存在，但是还有动脉内膜的损伤。如果动脉内膜是完整的，动脉粥样硬化的发生肯定与血管内膜不完整的相比，存在更多的产生更多的危险因素。所以我们在早期防止动脉内膜的损伤是非常重要的。防治动脉内膜的损伤主要包括高血压，吸烟，血糖等危险因素都要控制。这里关于血糖与动脉粥样硬化之间的关系，虽然我们做了研究，正像刚才李教授说的中国的心脏病调查，大家在学术会议上关注的不是很多，这主要是因为宣传的不够多。没有将动脉粥样硬化的防治是多因素影响的这一点告诉大家，大家更关注血压，血脂等，对于血糖尤其是早期血糖的干预都忽略掉了，而且对于血管狭窄，血运重建更关注，而对于预防关注不够，这需要大家做工作，尤其是对高危人群进行宣教。无论是对于医生还是患者，都要进行宣传，尤其是对于心血管科医生进行宣传。在血糖方面，对于高危人群，如果他空腹血糖正常，建议做一个糖耐量试验，确认是否有IGT。如果有IGT应该早期进行干预，早期获益。就像DDM研究一样，接受糖尿病治疗，可以减少心血管的并发症发生。这是从长远方面考虑，从近期考虑就是减少动脉内膜的损伤，所以我们还是要呼吁对于高危人群，对于血糖正常的人群应该进行IGT筛查。
《国际循环》：对于筛查出的IGT患者，我们又应该如何进行积极地干预？在药物干预方面我们选择哪种药物能使患者得到最大程度的临床获益？
董吁钢教授：干预应该是心血管和内分泌同时进行，首先是生活方式的干预，对于大多数病人进行生活方式调整，无论如何进行生活方式调整，患者体内的代谢已经存在异常了，大部分高危病人生活方式调整已经不能使IGT恢复正常，这个时候就应该进行药物治疗。这点我们要对内分泌专家学习，采取α糖苷酶抑制剂减少餐后血糖，改善IGT。
《国际循环》：对IGT合并冠心病的患者而言，高血压、高血脂和血糖异常对患者的临床终点或心血管事件都有重要影响。您认为三者在冠心病的进展及心血管终点事件的发生中是否具有协同促进作用？
李焱教授：这个问题您应该问董教授更准确。我认为高血脂毫无疑问无论对于糖尿病还是冠心病都是高危因素，尤其是LDL胆固醇升高。高血压对于糖尿病和IGT患者也是非常重要的，所以有人将高血压和高血糖称为两个致命的联合，其实指的就是对于心血管事件的影响。对于我们高血糖或者糖尿病患者其实单纯降低血糖往往对于心血管死亡的效果影响非常弱，到目前为止没有得到满意结果，但是不能证明我们治疗糖尿病对于心血管事件就无能为力，也不是这样的。其实STVEN2研究告诉我们，如果综合管理，强化各种心血管危险因素，包括高血压、高血脂、吸烟、ACEI使用、RAAS系统阻断剂使用、阿司匹林的使用、血糖控制等，我们可以在短时间就可以看到血管事件和死亡率都是下降的。我们有的试验几十年都看不到这样的结果，而STEVEN2在8年就出现这样的结果。也就是说这几个方面因素综合加起来的效应可能就不是1+1=2的效果，而是1+1=3的效果。至于它们为什么会出现这样的情况，目前还不是很清楚。稍后董教授会提到，它们可能是共同土壤长出来的不同毒草，最后导致心血管事件，都是加剧心血管事件。刚才你提到的很多因素与氧化应激、炎症等都有密切的关系，其中包括餐后血糖波动本身就是氧化应激的非常重要的因素，对血压和血脂的损害有加强作用。
《国际循环》：您认为这种协同促进恶性循环的可能机制是什么？就对患者的临床终点事件的影响而言，您认为血糖异常的作用在其中占了多大的比例？
董吁钢教授：从目前的研究结果来看，我非常同意李教授讲的，确实有共同的机制。我之前刚才也提到过，关于动脉粥样硬化的发生和发展，一个是炎症，另外一个是脂质的存在，这里如果脂质降低，动脉粥样硬化的发生和发展的控制，从目前来看是非常好的。我们在平时闲谈的时候也说，这三个方面之间各自都进行控制，发生的作用不同。控制血压主要减少脑卒中，心率衰竭；控制血脂会明显减少动脉粥样硬化的发生和发展，控制血糖也许就是能够更好控制血压和血脂。这样使血糖增高引起的动脉粥样硬化的发生和发展有双重作用的好处。对于它们的基础就像李教授说的，有氧化应激或炎症，动脉内膜损伤等导致动脉粥样硬化的发生。
《国际循环》：就血糖管理而言，作为内分泌领域的权威专家，您认为我们应该怎样对患者的IGT进行治疗和干预？
李焱教授：关于IGT病人是否进行干预曾经是有过争议的，但是现在大家倾向于如果有高血管高危因素，合并其他的因素，同时对IGT病人进行干预是比较合适的。这里有几方面的理由。流行病学资料显示即使在正常糖化血红蛋白范围，4-6为正常值，我们从去年4月新英格兰杂志发表的流行病学文章可以看到，糖化血红蛋白在5.5-7之间，随着糖化血红蛋白的升高，心血管的死亡及全因死亡率是逐渐升高的。对于这些糖化血红蛋白在正常范围的人群，导致血糖升高最主要的原因是餐后血糖，其中就包括IGT人群。所以血糖与心血管之间的关系，现在发现是有一定剂量相关的，尤其是餐后血糖。另外作为心血管的独立高危因素，我们已经知道，虽然没有明确的循证医学证据，RCG的研究告诉我们，将餐后血糖干预后就可以明确的明显获得心血管事件收益，之前的STOP-NIDDM研究只是提供我们可能性，进行餐后血糖干预可能会带来心血管益处，但是这需要ACE类证明这一点，至于其他的干预IGT的研究也没有看到这一点，我们可以看到二甲双胍，噻唑烷二酮类、那格列奈等它们都是对IGT进行干预，当然那格列奈是阴性结果，它不能维持血糖，不能阻止向2型糖尿病进行进展，二甲双胍和噻唑烷二酮是可以阻滞而且明显降低2型糖尿病的进展，但是在心血管事件方面没有看到明显获益，甚至噻唑烷二酮可以看到产生增加水肿，增加心衰的发生率，唯有STOP-NIDDM，单纯将餐后血糖下降后，可以看到心血管事件下降。所以对这些人群干预可能会获得有限好处。但是根据具体情况分析。2005年之前美国人还针对IGT是否进行干预进行讨论，目前IGT没有作为独立的疾病，不像糖尿病。但是作为心血管的高危因素，干预可能会获得益处，但是要具体化进行考虑。专业术语就是个体化，如果70-80岁的老人单纯有IGT就不需要进行干预，没有其他的心血管危险因素。但是对于年轻的人群，预期寿命很长的，又合并了其他心血管高危因素，如高血压、血脂紊乱、吸烟等，这就说明这个患者处于代谢综合征的范畴，干预血糖，尤其是餐后血糖，再加上干预血压、血脂，可能对未来心血管事件有益处，同时也会延缓向糖尿病发展，这毕竟IGT变成糖尿病不是量<[下一页] [1] [2] [3] [4]