PCI术前他汀治疗获益的新证据
欧洲心脏病学学会（ESC）2010年会上，Anthony A. Bavry博士公布了对2010年2月前发表的评估侵入性手术（PCI、冠状动脉旁路移植「CABG」和非心脏手术）术前他汀治疗的21项随机对照研究4805例患者的最新荟萃分析结果，该研究同期发表于权威的美国心脏病学学会（ACC）官方期刊JACC。分析结果表明，术前他汀治疗使术后非致死性心肌梗死（MI）风险大幅降低43%（RR 0.57；P<0.0001）；预防1例PCI和CABG术后MI的需治疗人数（NNT）分别仅为17和24，降低CABG后心房颤动NNT=6。这一巨大获益再次证实，PCI及其他手术前他汀治疗是为侵入性操作保驾护航的重要策略。（荟萃分析详细报道参阅《国际循环》2010年10期第22版）
PCI术前他汀治疗获益在东方人群中也获得新的证据。齐鲁医院一项研究入选81例非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，于术前12 h/2 h随机给予阿托伐他汀（立普妥??）80 mg/40 mg（n=41）或安慰剂（n=40）。观察结果显示，阿托伐他汀组术后30天主要不良心脏事件（心源性死亡、MI、靶血管血运重建）率较安慰剂组显著降低（2.40% vs. 22.50%，P=0.0161）。证实了PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗的显著获益。
韩国STATIN STEMI试验在171例12 h内就诊的STEMI患者中随机对比了PCI术前大剂量（80 mg，n=86）与常规剂量（10 mg，n=85）阿托伐他汀对冠状动脉微血管心肌灌注的影响，PCI术后均继续服药10 mg/d。评估微血管心肌灌注的参数分析显示，80 mg组与10 mg组相比，校正的TIMI帧数（CTFC）较低（26.9±12.3 vs. 34.1±19.0， P=0.01），而心肌呈色分级较高（2.2±0.8 vs. 1.9±0.8，P=0.02）。表明PCI术前负荷量阿托伐他汀可改善术后冠状动脉微血管心肌灌注。
他汀对肾功能不全患者的治疗价值一直受到医生关注。Toso A入选161例合并肾功能不全（估算肌酐清除率<60 ml/min）的择期PCI患者，术前48 h给予阿托伐他汀80 mg/d或安慰剂，于术前、术后12 h和24 h测定CK-MB。结果显示，肾功能不全患者术前接受大剂量阿托伐他汀同样显著降低围术期MI（定义为CK-MB>3×ULN；10% vs. 23%，P<0.05）。
PCI术后强化他汀治疗的探索
随着循证医学证据的积累，强化他汀治疗的理念逐步被广为接受。近年来强化他汀治疗的应用也扩展到PCI术后。PROVE IT试验中包括2868例接受PCI的ACS患者，2年随访结果显示，PCI术后强化他汀治疗（阿托伐他汀80 mg/d）与常规治疗（普伐他汀40 mg/d）相比，使主要终点（全因死亡、MI、不稳定心绞痛住院、30 d后血运重建、卒中）事件风险降低22%（P<0.001）。表明强化他汀治疗用于PCI术后同样功效卓著。
ESTABLISH延长期研究纳入180例接受急诊PCI的ACS患者，发病48 h内随机给予阿托伐他汀20 mg/d持续6个月或无他汀治疗。6个月后所有患者开始接受他汀治疗（目标LDL-C<100 mmol/dl），随访平均4.2年。结果表明，早期使用他汀组无MACCE（主要心脑血管不良事件）生存率优于6个月后启动他汀组（图1），提示PCI术后早期强化阿托伐他汀治疗可显著改善远期预后。
PCI围术期阿托伐他汀不同用药方案、不同用药时机的系列研究已结出累累硕果（图2），不断丰富并完善了PCI围术期他汀序贯治疗的证据链。丰富翔实的循证医学证据，使我们看到了他汀适应证进一步扩展至PCI领域的曙光。
他汀多效性是围术期获益的主要机制
多年来的研究表明，他汀对心血管系统卓越的保护作用来源于其改善内皮功能、抗炎、抑制血管平滑肌细胞增殖、稳定斑块、抗血栓形成、抗血管收缩、抑制血小板活化等多重效应。其中，他汀改善内皮功能和抗炎机制相关的研究证据最为充分。
早在2001年，Laufs U在8名健康男性受试者中进行的研究业已证明，阿托伐他汀治疗启动和撤药后即时改变内皮功能。用药80 mg/d、连续30 d后中断治疗，治疗后早期在出现胆固醇水平变化前就显示出内皮功能改善，第一天就出现前臂血流量有统计学意义的显著提高；撤药后第一天仍保持高水平，之后缓慢下降。近期Hibbert B等发表的一项研究显示，PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗可迅速增加循环中内皮祖细胞（EPCs）数量，而后者是改善内皮功能和修复受损内膜的主力军。20例接受冠状动脉支架置入的患者随机接受术前3 d阿托伐他汀80 mg或安慰剂，经检测，他汀组患者在术前首剂用药后和术后4 h、24 h循环中EPCs含量显著高于安慰剂组（图3）。阿托伐他汀即时改善内皮功能以及迅速增加循环中EPCs的作用，从不同角度揭示了阿托伐他汀使不同患者群更早获益的可能机制。
2006年公布的ARMYDA-CAMs研究，证实稳定型心绞痛患者PCI术前阿托伐他汀强化治疗（40 mg/d×7 d）较安慰剂显著降低术后细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管细胞间黏附分子-1（VCAM-1）和E选择素水平的上升，且与术后心肌损伤的降低相平行。这一结果很好地阐释了他汀抗炎机制与心血管终点获益的内在联系。2010年ARMYDA-ACS一项亚组分析结果发表，21例术前负荷他汀组（PCI前12 h/2 h给予阿托伐他汀 80 mg/ 40 mg）和23例安慰剂组患者接受了血浆ICAM-1、VCAM-1和E选择素水平的盲法测定。结果显示，PCI术后24 h他汀组ICAM-1水平上升显著低于安慰剂组（241±25 ng/ml vs. 261±30 ng/ml，P=0.019），VCAM-1对比同样如此（561±58 ng/ml vs. 600 ± 53 ng/ml，P=0.025）。可见，ACS患者术前接受负荷量阿托伐他汀同样显著抑制术后黏附分子水平的升高。
小结
阿托伐他汀在PCI围术期他汀治疗证据链的构筑中发挥了领军作用，对获益机制的探索也在逐步深入，PCI围术期他汀治疗的巨大价值日趋明朗。正如密歇根大学Health System心脏中心主任Kim A. Eagle教授在对Bavry博士荟萃分析所做的评论中所言：“鉴于有充分的生物学基础及临床研究证据，所有接受PCI的患者术前都应该进行他汀治疗，除非有禁忌证。事实上，是该考虑给经典药物他汀一个‘新适应证’的时候了！”