William J. Oetgen， MD， MBA，J. Brendan Mullen， BSFS，Michael J. Mirro，MD
2010年7月9日，医疗和公共服务部部长通过了“有意义的使用”电子健康记录（EHR）的最终规则。该规则对心脏专科医师非常重要，它为接受并使用EHR的医师划定了能否有资格接受联邦奖励资金的标准(每名医师从医疗保险中获得≤44 000美金或每名医师从医疗补助中获得≤63 750美金)。这一奖励由2009年美国复苏和再投资法案批准。在该法案的A部分第ⅩⅢ条和B部分的第Ⅳ条还包含了这些奖励的详细说明，也就是通常所说的医疗信息技术经济和临床健康（HITECH）法案。
HITECH法案规定准备参与的医疗提供者需要满足以下3项要求：1）采用有意义的方式使用合格的EHR技术；2）采用合格的EHR技术通过电子方式交换医疗信息以提高医疗保健的质量；3）采用合格的EHR技术将临床质量测试递交给医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）。
CMS的最初提议于2009年12月30日发布，由于该提议中的要求过于繁琐，人们不禁怀疑医师、医院和其他已经对医疗信息技术作出了重大投资的部门能否满足该要求。经过一轮声势浩大的评论后，共收到了2000多条公共回复和评价，最终法案接受了大量建议，修正之后列出的要求更容易被一般医疗提供者完成。一条同等重要的补充条例由医疗信息技术国家协调办公室于2010年7月28日发布，该条例阐述了医疗信息技术的标准和证明。
需要注意的是，HITECH对于单纯接受和使用EHR的医疗保险提供者并不给予奖励。合格的医疗提供者（医师或其它）及医院必须证明他们通过使用EHR显著提高了医疗保健的流程和效果。在已出版的最终法规中，“显著提高”目前还没有定义，但概念很清楚，“有意义的使用”这个词也作为功能性概念得到了具体阐述。
最终法规对“有意义的使用”EHR的要求如何？应该怎样吸引心脏专科医师采用？心脏专科医师如果想要获得2011和2012年的奖励，需要保证他们在运用EHR时满足以下两组要求。第一组也就是“核心组”，共包含15项要求，合格的医疗提供者需要满足全部要求。第二组，即“菜单组”，包括10项附加要求，想要获得奖励资助必须满足菜单组中的任何5项要求。在随后几年，则需要满足全部10项要求（或者更多）以获得后续每年的奖励资金。表1总结了这25项“有意义的使用”的要求。最终法规还提供了判断每一项要求是否具有依从性的具体评估细节。
表1电子健康记录 “有意义的使用”的要求 2010
核心组
记录患者人口统计学资料
记录生命体征和测量结果
记录问题列表
记录用药列表
记录过敏药物列表
记录吸烟状况
提供患者每次就诊史的总结
提供患者寻求医疗信息帮助的总结
生成电子处方
提供药物订单报单的计算机支持
提供药物间交互作用和药物过敏的检查
在医疗提供者和患者授权个体之间交换电子临床信息将临床决策支持规则一体化
建立患者隐私和资料保密系统
向CMS报告临床质量测试
菜单组
药物处方的互动
将临床实验室测试整合为结构化数据
一般患者的详细情况列表
确定患者的详细教育资源
协调好医疗保健和药物治疗
提供转院患者的护理记录总结
向防疫登记库提交免疫接种数据
向公共卫生组织提交监督数据
对患者预防和随访保健给予提醒
为患者提供了解个人医疗信息的电子途径
在精读最终法规的要求后，大多数人都会考虑到该法规的标准进程和预期进展如何。然而有3点彻底背离现状，需要细加考虑。即：1）医疗提供者和患者授权个体之间的电子临床信息的交换2）临床决策支持（CDS）法规。3）向CMS提交的临床质量测试。
电子临床信息的交换
电子临床信息的交换在最终法规中的解释是：医疗提供者和患者授权个体之间能够采用电子方式交换关键临床信息（即：问题列表，用药列表，过敏药物和诊断测试结果）。“关键临床信息”的定义为：诊断治疗疾病所需的所有数据，如血液化验、微生物学检查结果、尿液化验、病理学检验、放射学检查、心脏成像、核医学检查和肺功能测试。
“患者授权个体”的定义是“经患者同意，可以获取患者临床信息的任何个体或组织”。在所罗列的例子中也包括保险公司，医疗提供者中促进医疗信息交换的实体，由患者识别的个人健康记录厂商。
2011年医师完成这一要求需要能够经电子途径交换信息，至少完成1项EHR测试。这一要求的重要性在于能够刺激EHR厂商之间合作，在操作平台间实现交互操作。在过去，EHR厂商试图将医疗信息限制在其法人所有的软件平台之内，只允许建立非常有限的电子交流且开支昂贵。因此，缺少互用性是采用EHR的主要不利条件，至今为止，EHR厂商支持产品之间的交流也并非出于经济利益的考虑。随着临床信息的电子交流成为有意义的使用目标后，这一情况反了过来。现在，EHR厂商如果不能让他们的产品与其他信息技术系统实现无缝信息交流的话，将在经济上处于不利地位。支持交互操作将成为有竞争性的优势，并将有利于患者和医师的福祉。
CDS法规
最终法规的对CDS法规的要求是:执行与专业相关的临床决策支持法规或高度临床优先并能够遵守该法规。该要求对HER厂商将是一个挑战，因为大部分厂商主要依赖第九修订版的国际疾病分类和编码，而不是依据临床资料如国际系统医学术语集（SNOMED-CT;5）建立问题列表。随着SNOMED CT的扩展应用，问题列表将根据临床资料建立以支持CDS法规。
2011年实现这一目标要完成1项CDS法规文件的执行。
医疗和公共服务部门对这一要求非常重视，在最初提案时要求满足5项CDS法规。公共评论认为这一目标过于复杂，因此后来降低为2011年满足1项CDS法规。这一要求有可能在随后几年逐渐增加。对于心脏病执业医师来说，美国心脏病学会（ACC）合理使用标准是完成这一要求的理想解决方案。例如，如果心脏核素成像检查符合ACC推荐标准时，合理使用心脏核素成像标准能够提醒心脏病学医师将其作为一项植入标准。目前，促进这些标准与EHR合并的计划已经起步了。
向CMS提交临床质量测试
最终法规将这一目标简单表述为“将门诊质量测试报告给CMS”.这一法案的执行与前两年不同。在2011年，医师要提供分子、分母和通过认证排除的汇总数据。在2012年，医师可能需要采用电子途径将数据提交给CMS。
最终法规在大量疾病状态中指定了44种能够报告给CMS的门诊质量测试。然而，实质上少数（11/44）是心血管相关的，包括缺血性脑血管疾病、高血压和心力衰竭。其中，30个质量测试是由CMS的医师质量报告倡议执行的。最终法规中列出的所有心血管疾病相关的门诊质量测定都包含在美国国家心血管数据登记库（NCDR）和ACC的PINNACLE（实践创新和临床经验）登记库。在三个例子中（血压引起的缺血性疾病、高血压和血脂引起的缺血性疾病），心血管质量评定是测定的结果，然而在大多数情况下，最终法规中的心血管门诊质量评定是测定的过程。由于评定过程相对容易，因此它是按日期进行质量评定的主要部分。然而，随着HER应用的扩展，更多的结果评定也将在未来加入有意义的使用HER中。
心血管内科新实践的意义
总的来说，我们欢迎最终法规引领医药信息管理进入21世纪。承载着纸质记录的巨大的病案室不是古雅的表现，而是危险的时代错误。我们赞赏政府没有在美国医疗早已不堪重负的脊背上再添上一个没有资金支持的项目。虽然44 000美元每人的奖励不大可能涵盖所有的电子转换所造成的花费，但加上EHR商家之间的新兴竞争，必将有助于克服我们接受医疗信息技术带来的不便。
“有意义的使用”使医师将来的行医方式发生巨大的改变。这对于大的医疗机构也是一大挑战，因为在过去的两个世纪采用相同速度接受创新信息技术是一般行业的特征。在过去的10年中，ACC在一个有线世界里辛勤工作，为循证医学开疆拓土，书写了指南（事实上，指南如此之多，如果没有信息技术支持，极少医师能够熟练掌握），指定了具体的执行方式，创立了算法，建立了大规模住院患者和门诊患者临床数据库。但是迄今为止，单是收集必要信息建立循证医学系统也是一项艰巨的任务（困难通常集中在手工数据收集）。因此，对NCDR来说，ACC最引以为傲的成功是记录的数量，而不是造成的影响。在21世纪初，可能还不够长久。ACC将继续努力寻找新方法提高数据收集，进而提高医疗保健的质量。在中期，“有意义的使用”将使曾经非常稀少和珍贵的临床数据成为商品。每一个医师，医院和EHR都将能够拥有。我们不再根据数据的数量甚至质量来判定质量运动的领头人（包括ACC），而是如何用数据来提高患者和医师的兴趣。我们相信ACC在这一方向已经做出了许多进步，例如，我们为了实现“有意义的使用”这一最前瞻的需求已做出了努力与进步。NCDR，包括门诊PINNACLE登记库，贯彻指南积极从HER收集数据，并为公共机构和医师提供反馈。PINNACLE登记库参与<[下一页] [1] [2]