叶飞 朱中生 张俊杰 田乃亮 林松 刘志忠 尤威 陈绍良 南京医科大学附属南京第一医院心内科
阚静 许田 徐海梅 刘彦 刘玲玲 南京市心脏中心
随着介入治疗技术和药物洗脱支架（DES）的进展，冠脉真性分叉病变的处理方式也丰富多彩，但总的归结为双支架和单支架术式两种；而目前绝大多数对于真性分叉病变的研究是从影像学的角度和中远期心脏不良事件（MACE）的发生率来分析结果，但由于分叉部位的特殊性，导致介入术后的总体MACE发生率和再狭窄率（尤其是边支开口的再狭窄率）明显高于非分叉病变，其原因之一在于分叉部位的血流生理性功能不同于非分叉病变部位，不同方式的处理是否会导致术后主支（MV）和分支（SB）的生理性指标的不同，其远期效果又如何是DK CRUSH IV研究的宗旨。
冠脉血流储备分数（FFR）已被广泛用于冠脉临界病变的处理，对于非分叉病变而言，以0.80为界定值；介入术后如是单纯球囊扩张FFR≥0.90则预示中远期疗效满意，如是BMS植入后FFR≥0.94则今后的MACE发生率较低。但是对于分叉病变而言，并没有统一的标准；有些研究显示如果采用provisional side branch stenting，如果最终SB的FFR≥0.75，1年后的随访结果显示满意；对于双支架术的FFR研究，目前尚缺少。本研究是在陈绍良教授指导下，采用压力导丝测量FFR的方法，针对单支架术和双支架术式（DK CRUSH技术）治疗冠脉真性分叉病变前后以及在8个月随访时MV和SB的FFR值的单中心对照研究。
本研究是一个单中心、前瞻性的、随机分组的对照研究，目的是为了研究对于冠状动脉真性分叉病变随机采用DK CRUSH的双支架策略或是即兴边支支架策略介入治疗前后分叉局部血流生理性指标的改变（FFR值的改变）。主要终点：术后8月的靶病变部位MV和SB的FFR值的改变；次要终点：再狭窄发生率、术后8个月时的造影复查结果经定量冠状动脉分析（QCA）显示的晚期丢失（late loss）及支架血栓发生率。
方 法
入选标准：年龄≥18岁；稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血、非ST段抬高心梗和发病两周后的急性心肌梗死患者；真性分叉病变（Medina 分型为1，1，1、1，0，1或 0，1，1型)为惟一的冠脉病变，无其他更多的冠脉病变；MV参照血管直径≥2.5 mm，SB参照血管直径≥2.5 mm(目测)；MV或SB血管病变最多需要两根支架可以完全覆盖病变。
排除标准：孕妇；患者预期寿命<12个月；严重心力衰竭症状（NYHA III级以上）或左室射血分数＜30％（超声或左室造影）；术前肾功能损害：肾小球滤过率<40 ml/min；有出血倾向：（血小板计数<10×109/L）、活动性消化道溃疡史、脑出血或蛛网膜下腔出血史、6个月内脑卒中史；两周内的急性心肌梗死；难以纠正的低血压状态；不能耐受腺苷使用；严重钙化病变；对阿司匹林、氯吡格雷、肝素、雷帕霉素、造影剂及金属过敏；入选前参加过其他药物或医疗器械临床试验而未达到研究终点时限者。
介入过程：
DK crush组：分支支架突入主干内约3～5 mm，预置在MV用来挤压分支支架球囊与相应参照血管直径之比为1:1，首先释放边支支架，在确认边支无夹层、血栓等并发症后退出边支支架球囊和导丝，并用预置在MV的球囊挤压边支支架突入MV的部分；再次rewire边支并行对吻扩张（first kissing），以后的步骤如经典CRUSH。
Provisional组：首先于主支植入支架（预先放置另一导丝进入边支保护）；交换导丝后，行对吻扩张，如边支残余狭窄＜50%，TIMI血流＞3级，边支可不植入支架；边支残余狭窄>70%和/或TIMI血流＜3级，存在B型以上夹层，需边支置入支架（TAP）；并完成最终高压对吻扩张。
FFR的测量：于分叉病变介入治疗前后分别，最大充血达到稳定状态状态时（本研究采用静脉使用腺苷140 μg/kg·min），应用压力导丝测量MV和SB的FFR值；指引导管为6F或7F的无侧孔导管，测量前于体外水平状态校0，在导丝进入冠脉后，将压力导丝的sensor置于指引导管开口的同一水平（导管未深插入冠脉）同步化后，分别测量MV和SB病变的FFR值，即分别将压力导丝的sensor置于MV和SB病变远端5 mm以远测量。
随访：临床随访通过电话或门诊随访。冠脉造影和FFR随访是介入术后8个月进行。MACE定义为心性死亡、心肌梗死（MI）、靶病变血运重建（TLR）和靶血管血运重建（TVR）。TLR定义为支架段再狭窄＞50%，PS组的SB再狭窄＞70%；TVR定义为任何对治疗的血管再次血运重建。
QCA测量：使用定量计算机分叉分析测量系统（CAAS II5.0，Netherlands），由核心实验室（Nanjing Heart Center， China）完成；分别由专人测量PCI术前、术后及8个月随访时的冠脉造影数据。
统计学分析：计量计数以均数±标准差表示，计数资料以%表示；连续变量比较采用Student’s或paired t检验；非连续变量之间比较采用X2或精确Fisher检验。所有数据的统计学分析均使用SPSS 16.0软件完成。
本研究的流程图如下：
结 果
临床资料特征：本研究共入选病例69人单支分叉病变的患者，随机入组DK-CRUSH组和provisional side branch stenting（PS）组，其临床基线水平见表1。所有患者在介入过程中均完成了介入诊断、介入治疗和FFR的测量，其中59例患者完成了8个月的FFR随访测量工作，故FFR随访率达85.5%。
表1： DK组和PS组临床基线资料
PCI术中的QCA分析结果：术前两组分叉部位的QCA数据比较，MV的病变长度、近段和远段参考血管直径、使用支架的数量、长度和支架的直径在两组中无显著性差异；而SB的病变长度在DK组为16.1±8.5 mm，显著长于PS组（10.4±7.2 mm），两组SB的参考血管直径无显著差异。PCI术后即刻MV的MLD与PS组屋无显著性差异，而SB的MLD显著高于PS组（2.01±0.59对1.73±0.60 mm，P=0.043）。
PCI特征：由于PCI技术的不同，DK组和PS组的最终对吻球囊扩张比例不同（100%对83.8%，P＜0.001），两组对吻时MV内使用的球囊直径和膨胀压力无显著差异；而DK组对吻扩张时SB球囊直径和膨胀压力显著高于PS组（2.7±0.4 mm，13.3±3.7对2.4±0.4 mm， 10.7±3.9 atm，P＜0.05），这是由于两种处理的理念不同，DK是为了尽量减少支架内残余狭窄，而PS是为了减少SB内（尤其是开口部位）夹层、血栓等的出现。
PCI术中FFR值的变化：所有介入治疗和介入随访的患者均完成了FFR值的测量工作。首次介入治疗前后的数据见表2。结果对于MV，不论基线水平或是充血状态，介入治疗前后DK组和PS组数据均无显著差异；而SB的FFR值，介入治疗前两组无显著差异；PCI后MV河SB的FFR值均有显著性提高，而且DK组无论是基线水平还是充血状态FFR值均高于PS组，并有显著性差异（P＜0.05）。
表2 PCI术中FFR值特征
随访时QCA和FFR值的分析结果：临床和造影随访达59例，随访率达85.5%，随访8个月期间两组均无心性死亡、MI和支架血栓等的发生，DK组有1例、PS组有2例MACE的发生，均是由于SB的再狭窄导致，但两组数据无显著性差异。QCA分析显示随访时两组MV分叉近段、远段的MLD和FFR值无显著性差异，但DK组SB的FFR值显著高于PS组，而DK组SB的MLD高于PS组，但无统计学意义；具体见表3。
表3 随访时FFR值的变化
如果分析随访期间和PCI术后SB的FFR变化率（△FFR）发现：DK组SB的△FFR为-0.007±0.063低于-0.056±0.114，但未达统计学意义（P=0.059）。
讨 论
虽然已经进入DES时代，对于冠脉分叉病变的处理原则尽量保持介入过程简单、快速和安全的策略，故对于非真性分叉病变（medina分型为1，1，0、1，0，0和0，1，0）即兴边支支架置入术（provisional stenting，PS）是首选的方式。但如果是真性分叉病变，而且SB很重要或是SB在操作过程中容易丢失，则首先推荐双支架术。但无论何种策略的应用，术中、术后保持MV、SB通畅以及有效的前向血流是非常重要的。
大多数分叉病变的研究主要是采用QCA结果和/或临床事件为观察终点，很少观察生理学指标的变化。FFR是一个评估生理血流动力学指标的方法之一，它不受基础病变、心律、血压等的影响，可重复性和准确性良好，目前已经从临界病变的研究发展为多支病变、分叉病变等复杂冠脉病变的研究。此前，Bon-Kwon Koo等报道了如采用PS技术处理分叉病变，无论是否行最终对吻扩张，如果SB的FFR达到0.75以上其1年随访的结果非常满意。但对于双支架术后FFR的研究尚为空缺。
本研究是随机分组，对照单支架（PS）和双支架（DK-CRUSH）策略处理分叉病变后MV和SB的FFR的改变，<[下一页] [1] [2]