背景
前瞻性流行病学研究已经建立，数据来源于Framingham“传统危险因素”研究，包括：家族史、年龄、性别、吸烟、胆固醇水平、血压水平和糖尿病水平等。Framingham风险因素评分主要应用于40岁以上有症状成年人的风险评估，这往往容易衡量或改变个体中各类危险因素与冠心病临床症状的相关性。以往临床实践表明，多个“传统危险因素”相结合，可以在临床指导实践中更准确地估计各类风险因素致命或非致命性冠心病事件。因此，传统危险因素评估手段应该是临床上对无症状人群进行心血管危险筛查关键性的第一步。
在美国心脏协会（AHA）2010 科学年会上，美国心脏病学学会基金会（ACCF）联合AHA临床指南任务组与其他六个专业协会合作，颁布了“2010年版无症状、无冠心病病史成年人心血管风险评估指南”。首先，指南中针对现有的评估心血管风险的临床指标和实验室指标分别进行了价值评估，并明确给出了不同的推荐意见，进一步强调了“传统风险因素”在非健康人群心血管风险评估中的作用，并推荐了评分标准为“综合风险评分”（如Framingham风险评分），即使用多个传统的心血管危险因素，对无症状、无冠心病病史的成年人进行风险评估，各项评分合并成一个单一的风险，用来对干预措施的目标进行定量估算。其次，指南以美国Framingham研究、德国前瞻性心脏研究（PROCAM）和欧洲危险预测系统（SCORE）研究为依据，并根据今后10年间发生冠心病事件的绝对危险（10年风险）将风险度分为低度风险（＜6%）、中度风险(10%~20%)和高度风险（＞20%）。
风险因素评估要点
1. I类推荐，B级证据（适合所有无冠心病病史、无症状成年人）
⑴ 动脉粥样硬化性心血管疾病遗传家族史。
⑵ 传统经典心血管危险因素（包括年龄、性别、吸烟、胆固醇水平、血压水平和糖尿病、家族史）的总体评分。
2. II类推荐，B级证据（适合某些人群，可以选择性应用）
⑴ C反应蛋白（CRP）：ACCF/AHA指出CRP检测提供的额外风险预测价值不大，CRP检测仅可对危险级别为中度风险且年龄在50岁以下的男性和60岁以下的女性适用，也可以帮助医生确定是否给年龄较大的患者应用他汀类药物；但是不推荐CRP检测用于高风险或低风险个体。
⑵ 糖化血红蛋白（HbA1c）：用于未明确诊断为糖尿病患者的心血管风险评估。
⑶ 微量白蛋白尿：用于早期发现肾脏损害，或合并高血压、糖尿病和中度风险的患者。
⑷ 脂蛋白相关磷脂酶A2：应用于中度风险、无症状的成年人心血管风险评估是合理的。
⑸ 静息心电图：应用于有高血压或糖尿病病史但无症状的成年人心血管风险评估有合理性；可以考虑作为在无症状的成年人没有高血压或糖尿病的一个独立的心血管风险评估因素（C级证据）。
⑹ 应用超声心动图检测左心室结构和功能以及左心室肥厚：可以考虑应用于有高血压病史、无症状成年人的心血管风险评估因素。但是，不建议应用于有冠心病病史、无高血压症状的成年人心血管风险评估。
⑺ 颈动脉内膜中层厚度（CIMT）：ACCF/AHA编写组总结说：“颈部IMT连续筛查对于短时间内的患者具有挑战性，因为疾病进展速度相关的测量方法有所变化，因此不推荐临床采用。”但是应用于中度风险、无症状成年人的心血管风险评估是合理的。另外，对CIMT检测的仪器设备、操作技术及检测手段熟练程度要求较高，使其临床推广受限。
⑻ 踝臂指数（ABI）：ABI的测量用于对中度风险、无症状成年人心血管风险评估是合理的。
⑼ 运动心电图负荷试验：该试验可以被视为中度风险的无症状成年人心血管风险评估的标准。
⑽ 心肌灌注显像（MPI）：可以考虑用于对既往有糖尿病病史或高血压家族史的无症状成年人的心血管风险评估；建议应用于对冠心病高度风险的评估。但是，不建议应用于低度或中度风险的无症状成年人心血管风险评估。
⑾ 冠状动脉钙化评分（CAC）：适用于40岁及以上糖尿病患者，也适合低危至中危（6％~ 10％，10年风险）、无症状成年患者的心血管风险评估。但是不建议应用于低度风险（＜6％，10年风险）的无症状成年人心血管风险评估。
3. III类推荐，B/C级证据（以下检测项目对人群无益处，不推荐应用于无症状冠心病成年人的风险评估）
⑴ 常见的与冠心病有关的基因变异。
⑵ 外周血钠尿肽水平。
⑶ 负荷超声心动图：不推荐对低或中度风险、无症状成年人的心血管风险评估。（运动或药物负荷超声心动图的作用主要用于晚期患者心脏疾病预后评价，或对已患有冠状动脉疾病的患者和心脏瓣膜病患者的评估）。
⑷ 冠状动脉CT血管造影。
⑸ 斑块磁共振成像（MRI）。
⑹ 肱动脉/周围动脉血流介导的血管扩张（FMD）。
⑺ 血脂检查（如脂蛋白和载脂蛋白水平等），除外空腹血脂水平检测。
⑻ 脉搏波速度和其他动脉异常：动脉僵硬度检测。
针对无症状成年人心血管危险因素的筛查方法，应对其在不同人群中的获益及风险、成本效益进行综合评估，并不建议将筛查方法用于所有无症状的成年人或者是经传统危险因素评估的低度风险患者。针对中度风险患者，采用运动试验或通过CAC等筛查做出新的评估，从而改变个体的预防或治疗决策。
针对现已采用强化药物治疗的高度风险个体，筛查试验并不能带来更多信息，因此筛查试验的应用具有选择性。“新指南”撰写小组的专家认为，作为对个体有益的风险预测指标，应在调整已知风险因素之后仍然被确立为独立预测因素，这样通过新的预测指标并采取相应治疗措施就能够获得更佳的临床效果。
ACCF/AHA编写组认为，关于对无症状成年人进行心血管风险评估的最佳时间的研究文献数据较少，关于初始风险评估中确定处于低或中度风险的人群的信息还很有限。高危患者很可能已经开始治疗策略，风险评估很可能成为无症状成年人患者随访的重要部分。下一步需要进行更多研究来确定无症状成年人患者开始风险评估和再次风险评估的最佳时间。
心血管危险是多因素的，心脏和血管早期病变表现的形式也多种多样，其预防和治疗已经成为公共卫生问题。近年来，对全人群采取改变生活方式以及药物治疗等预防措施大大降低了冠心病的发病率和死亡率。因此，综合多因素分析将成为筛查心血管疾病的最佳方法。