金星 张十一 吴学君 种振岳 袁海 山东大学附属省立医院
肺栓塞(pulmonary embolism， PE) 是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。肺栓塞是欧美等发达国家最常见致死性急症，也是各年龄组主要致死病因。美国肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心梗位列第3，每年至少65万人死于肺栓塞。英国年发病率为60~70/100万，年死亡率为100/1000万。肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但近10年的有关临床流行病学调查显示，我国肺栓塞病例数呈稳步上升趋势，应引起临床医师警惕。本文将介绍一例肺动脉导管介入治疗急性大面积肺血栓栓塞症(AMPTE)的病例。
病例介绍
患者，女性，49岁，因“子宫肌瘤”于外院行“子宫切除术”。术后5天患者下床活动时，突然跌倒、神志模糊并明显的胸闷喘憋。心电监护示血压70/30 mmHg，心率110~120次/分，血氧饱和度70%，查体示口唇紫绀，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音明显降低，左下肢较对侧肿胀。结合患者症状及体征，诊断为急性肺栓塞，立即给予低分子肝素及尿激酶50万U治疗后患者症状无明显缓解，烦躁不安，血氧饱和度为70~80%。患者急诊转入我院，D-dimmer示1300 ug/L，行下肢静脉B超示左下肢腘静脉至髂总静脉广泛血栓，心脏彩超估测肺动脉压力50 mmHg。遂于介入中心行造影示右肺动脉主干内大块充盈缺损影（图1），右上肺动脉内造影剂滞留，右上肺静脉显影延迟（图2），右肺动脉主干测压示42 mmHg。术中决定行肺动脉导管介入碎栓术，将猪尾导管送至右肺动脉主干血栓处进行旋转碎栓（图3）。碎栓后再次造影示右肺动脉主干内充盈缺损影大部分消失（图4），右上肺动脉造影剂滞留减轻，右上肺静脉显影改善（图5），右肺动脉主干测压示32 mmHg，患者胸闷喘憋症状明显好转，血氧饱和度升至87%。术中行碎栓治疗后，经右股静脉途径置入可回收性下腔静脉滤器。术后给予抗凝及溶栓治疗，患者症状逐渐缓解至消失。术后两周，患者D-dimmer转阴后，顺利将滤器回收。术后三周，患者康复出院，给予华法林口服抗凝。
讨论
急性大面积肺血栓栓塞症(AMPTE)发病急、病情重、病死率高达30%，其中2/3死于发病后1小时，及时准确的治疗干预可使病死率降到8%以下。目前介入治疗AMPTE日益受到重视。介人治疗包括导管溶栓、碎栓及吸栓。介入治疗AMPTE的机理包括：（1） 远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。（2）介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。
介入治疗AMPTE最严重的并发症是介入过程中死亡，早期报道可达27%，其他的常见并发症包括右室穿孔、穿破肺动脉、心内膜下造影剂侵入、心律失常、造影剂过敏等。故目前对于介入治疗肺栓塞适应证包括以下几点：
（1）符合AMPTE的诊断
（2）同时符合下述标准之一：
①有抗凝或溶栓禁忌证；②经溶栓或积极的内科治疗无效；③致死性肺栓塞（指心跳聚停、休克、晕厥、昏迷，进展性全身低血压，或迅速出现的严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病人）；④高龄既往有心肺疾病的病人；⑤无条件开展开胸手术、有开胸手术禁忌证、术后再发或不愿手术者。
（3）导管碎栓及除栓对3周内的新鲜血栓有效，3周以上则疗效差或无效。
总之，肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，介入治疗对AMPTE具有显著的疗效，但要认识到介入治疗本身存在风险，必须严格把握适应证，同时由熟练的介入治疗组来实施。
图1. 碎栓前，右肺动脉主干内大块充盈缺损影
图2. 碎栓前：右上肺动脉内造影剂滞留，右上肺静脉显影延迟
图3. 猪尾导管旋转碎栓
图4. 碎栓后，右肺动脉主干内充盈缺损影大部分消失
图5. 碎栓后，右上肺动脉造影剂滞留减轻，右上肺静脉显影改善